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12．最近健康狀況
(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術的疾病?
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(2)最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術?
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13．過去XX年內是否因疾病或受傷住院或手術?
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14．過去XX年內是否患有下列疾病?
(1)冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓
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(2)腦出血 腦梗塞 珠網膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒
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(3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫、肺結核
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(4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石症 膽囊炎
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(5)腎炎 腎功能不全 尿路結石
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(6)白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎
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(7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
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(8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風濕病 藥物過敏 職業病愛滋病 hiv對抗陽性 B肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎
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(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷?
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15．過去5年內是否接受過以下檢查?
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查
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16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?
(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙
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(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙
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17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。
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過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病?
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是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血?
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18．直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、 高血壓、動脈硬化、精神病、癌症、遺傳病、愛滋病及其相關綜合症、hiv抗體陽性或是B肝病毒攜帶者?
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關於投保
是否
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說明：(以上4—18項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治日期、診斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等。)
聲明與授權
1．本人謹此代表本人及被保險人聲明並同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實並確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發出保單的依據，並作為保險契約的一部分。
2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫生、保險公 司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給中國人壽保險公司。此授權書的影印本也同樣有效。
被保險人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請日期 年 月 日
業務員 代碼 營業部 經理
公司批註專用
年月日