安裝工程一切險投保申請書

│地震、海嘯 │ │

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│洪水、暴雨、風暴│ │

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│ 被安裝機器設備的情況

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│如系單項設備,逐一列明稱、型號、技術指標、製造廠│

│商及價值;如系成套設備,列明主要設備的名稱、技術指標│

│、製造廠商及價值;如有舊品,逐一列明名稱及價值 │

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│  安裝前設備儲存地點、條件及保管方法  │

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│ 工地及附近的自然條件情況

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│地形特點│

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7│地質及底土條件 │

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│地下水位│

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│最後的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│

│位 │

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│以往最大降雨量記錄 │

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│以往遭受自然災害(如地震、洪水)記錄│

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│是否投保第三者責任?如是,請列明下列各項:

│(1)每次事故的賠償限額及免賠額

8│ 賠償限額 免賠額

│a 人身傷害

│每人

│b 財產損失

│(2)保險單總賠償限額

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9│是否投保保證期保險?如是,請列明保證期期限:

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10 │被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險?

│如果,請列明保險公司名稱,保險種類、保險金額和主要保險條件:

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請隨向本申請書提供下列檔案:

(1)工程契約投保人簽章

(2)承包金額明細表