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┃保險財產占用性質： ┃
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┃保險費：費率： ┃
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┃項目號│保險財產名稱│保險金額│每次事故免賠額 ┃
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┃ │││┃
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┃如填寫不下，請另附清單 ┃
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┃總保險金額：┃
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┃備註： ┃
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿××保險公司
日期＿＿＿＿＿＿＿於＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿