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│被保險人： │
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│保險期限：個月自至中午１２時正 │
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│保險財產地址： │
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│保險財產占用性質： │
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│保險費： 費率：│
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│ 項 目 號│ 保險財產名稱 │保險金額│每次事故免賠額│
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│ 如填寫不下，請另附清單。 │
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│總保險金額：│
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│備註： │
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××保險公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿於＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿