（說明）保險公司制發的單據，用於客戶在分期購車時投保的信用險。
投保人
地址
電話
被投保人
地址
電話
共同購車人
本人：
地址： 電話：
身份證號：
直系親屬：
地址： 電話：
身份證號：
擔保人
地址： 電話：
身份證號：
廠牌型號：
牌照號：
發動機號：
車駕號：
購車價格：人民幣____（￥____）首期付款：人民幣____（￥____）貸款金額：人民幣____（￥____）分____個月，____期還款，每期還款人民幣____元。
投保金額：人民幣____（￥____）費率：%保險費：人民幣____（￥____）保險期限：自____年____月____日零時起至____年____月____日二十四時止
特別約定：
投保人聲明上述填寫內容（包括抵押清單）屬實，同意以本投保單及其附屬檔案作為訂立保險契約的依據；對貴公司就機動車輛分期付款售車信用保險條款（包括責任免除部分）的內容及說明已經了解並認同；同意自保險單簽發之日起保險契約成立。
被保險人簽章：
____年____月____日
投保人簽章：
____年____月____日
註：
1．本投保單上投保人指分期付款的購車人；
2．被保險人指分期付款的售車人。