保險單號碼：
本公司依照家庭財產保險條款及在保險單上註明的其他條件承保被保險人
坐落於下開財產的保險。
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│ 保險財產項目 │保險金額│特別約定│
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│房屋及其他附屬設備 │││
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│其他保險財產│││
│（見條款第二條二、三、四項）│││
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│代保管或與他人共有財產 │││
│（應分別列明財產名稱及金額）│││
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│保險金額合計人民幣 │
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│保險費率：每千元元附加盜竊險：每千元元 │
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│保險費：人民幣 ＄ │
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│ 自 年 月 日 時起 │
│保險期限：壹年 │
│ 至 年 月 日 二十四時止│
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│ 承 保 記 錄 │ │
││ 保險公司簽章│
│簽章登記會計覆核│ 年 月 日 │
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