編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
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│被保險人│
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│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
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│││ ││ │
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│運輸工具│ │約 啟│賠款償│ │
││ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉載工具)│ │於 運│付地點│ │
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│運輸路線│ │轉載││
││自經到│地點││
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│ 要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率 ‰│
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│ │投保單位簽章│
│ ││
│ ││
│ ││
│ │年 月 日 │
│ ││
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