保單號：______________
投保人：__________地址：_________________________電話：______________
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
船名
船號
種類
用途
製造
年份
總噸位
或馬力
載重
噸
保險
金額
費率
保險費
承運貨物責
任險保險費
原值
淨值
估價
船行範圍：
船行證書編號：
投保人簽章：
年 月 日
代理單位蓋單
年 月 日
總保險金額：人民幣
保險費總數：人民幣
保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止
分
項
保
險
金
額
船殼及附屬設備：
備 註：
機器設備及附屬檔案：
舵、桅、錨、櫓子船：
其他附屬船具：
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。
審核：____________ 經辦：_______________