本公司根據人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。
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┃ 投保人 │ │ 承保險別 ┃
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┃ 被保險人姓名 │ │性別 │ │年齡│ │職業│ ┃
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┃家庭住址│ ┃
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┃健康情況│ ┃
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┃受益人姓名及稱謂│ ┃
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┃保險金額│ ┃
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┃附加醫療險金額 │ ┃
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┃保險費率│每仟元保險金額 元 角附加醫療險每仟元 元 角┃
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┃保險費合計 │人民幣（大寫）＄ ┃
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┃│按第 檔次每仟元保險金額儲金 ＄ ┃
┃保險儲金金額├─────────────────────────┨
┃│總計：人民幣（大寫） ＄ ┃
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┃ 保險期限 │ 自 年 月 日零時起至年 月 日二十四時止 ┃
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┃備│ │保險公司簽章┃
┃注│ │ 年 月 日┃
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簽章：＿＿＿＿＿覆核：＿＿＿＿＿