意外傷害保險理賠申請書 篇1
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校.________年____月____日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.
此致敬禮
申請人：_________
日期：_________年____月____日
意外傷害保險理賠申請書 篇2
第一章 保險對象
第一條 凡機關團體企業事業單位的在職人員，身體健康，能正常工作或正常勞動的，可以作為被保險人，由其所在單位向保險公司集體辦理投保手續（個人也可以投保）。
第二章 保險期限
第二條 保險期限為一年，自起保日的零時起到期滿日的二十四時止。期滿時，另辦續保手續。
第三章 保險金額
第三條 保險金額最低為壹仟元，最高為壹萬元。在此限度內，一個單位選定一個保險金額。
保險金額一經確定，中途不得變更。
第四章 保險責任
第四條 本保險為定期意外傷害保險。被保險人在保險單有效期間，因意外傷害事故以致死亡或殘廢的，保險公司按下列各款規定給付全部或部分保險金額。
1.因意外傷害事故以致死亡的，給付保險金額全數。
2.因意外傷害事故以致雙目永久完全失明或兩肢永久完全殘廢，或一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢的，給付保險金額全數。
3.因意外傷害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全殘廢的，給付保險金額半數。
4.因意外傷害事故造成本條二、三兩款以外的傷害以致永久完全喪失勞動能力、身體機能，或永久喪失部分勞動能力、身體機能的按照喪失程度給付全部或部分保險金額。
第五條 被保險人在保險單有效期間，不論由於一次或連續發生意外傷害事故，保險公司均按第四條的規定給付保險金。但給付的累計總數不能超過保險金額全數。給付金額累計總數達到保險金額全數時，保險效力即行終止。
第五章 除外責任
第六條 由於下列原因所致被保險人的死亡或殘廢，保險公司不負給付保險金的責任；
1.被保險人的自殺或犯罪行為；
2.被保險人或其受益人的故意或詐欺行為；
3.戰爭或軍事行動；
4.被保險人因疾病死亡或殘廢。
第七條 被保險人因意外傷殘所支出的醫療和醫藥等項費用，保險公司不負給付責任。
第六章 保險費率
第八條 保險費率根據行業（工種）或工作性質分別訂定。
第七章 保險手續和保險費的繳付
第九條 投保時，投保單位應填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份，經保險公司核定承保後簽發保險單。
第十條 被保險人在投保時，可以指定受益人，如果沒有指定受益人，以法定繼承人為受益人。
第十一條 在保險單有效期間，投保單位如因人員變動，需要加保或退保，或因被保險人要求變更受益人，應填寫變動通知單一式三份，送交保險公司據以簽發批單，作為保險單的附屬檔案。
被保險人中途離職，不論已否辦理批改手續，均自離職之日起喪失保險效力，保險公司應退還已繳的未到期保險費。
第十二條 投保單位應在保險起保日一次繳清保險費，有特別約定的可分期繳費。保險公司於收到保險費後，保險單開始生效。
分期繳費的，如在約定期限內不能交付時，保險單即行失效。
第八章 保險金的申請和給付
第十三條 被保險人在保險單有效期間，發生保險責任範圍內的死亡或殘廢時，被保險人或其受益人應通過投保單位向保險公司申請給付保險金，並提供下列單證：
1.保險單證及投保單位的證明；
2.被保險人死亡時，應提供死亡證明書；
3.被保險人因意外傷害事故造成殘廢時，應提供治療醫院出具的殘廢程度證明。
保險公司接到申請後，經過調查核實，按規定給付保險金。如果從傷亡事故發生日起經過足二年不提出申請，即作為自動放棄權益。
附屬檔案1
個人人身意外傷害保險投保單
保險單號：_______________
投保人
投保險別
被保險人姓名
性別
年齡
職業
家庭住址
健康情況
受益人姓名及稱謂
保險金額
附加醫療險
保險費
每仟元保險金額 元 角 總計人民幣（大寫）
保險儲金金額
按第 檔次每仟元 元總計人民幣（大寫）
保險期限
自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止
說
明
1.（被保險人的年齡以周歲計算。）
2.被保險人如有病殘情況，應在健康情況欄
內據實填寫。
3.受益人由被保險人指定，中小學生平安保
險不慎。
被保險人簽章
年 月 日
附屬檔案2
個人人身意外傷害保險保險單
保險單號碼：_______________
本公司根據人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。
投保人
承保險別
被保險人姓名
性別
年齡
職業
家庭住址
健康情況
受益人姓名及稱謂
保險金額
附加醫療險金額
保險費率
每仟元保險金額 元 角 附加醫療險每件仟元 元 角
保險費合計
人民幣（大寫） ＄
保險儲金金額
按第 檔次每仟元保險金額儲金黃色 ＄
總計：人民幣（大寫） ＄
保險期限
自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止
備
注
保險公司簽章
年 月 日
簽章：_______________覆核：_______________
意外傷害保險理賠申請書 篇3
學生、幼兒意外傷害_____契約
第一章?_____契約的構成
第一條?本_____契約由_____條款、投保單、_____單、批單和特別約定組成。凡涉及本_____契約的約定，均應採用書面形式。
第二章?投保範圍
第二條?在依法成立的學校或者幼稚園註冊，身體健康，能正常學習和生活的大、中、國小學生和幼兒，可作為本_____契約的被_____人。
具有完全民事行為能力的被_____人本人或對被_____人有_____利益的其他人可作為投保人。
被_____人為未成年人，須由其父母作為投保人。
第三章?_____責任
第三條?在_____期間內，被_____人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的，_____人依照下列約定給付_____金：
（一）被_____人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的，_____人按_____單上所載的人身意外傷害_____金額給付意外身故_____金，對該被_____人的_____責任終止。
被_____人身故前已領有本條第（二）項、第（三）項的_____金的，身故_____金為扣除已給付_____金後的餘額。
（二）被_____人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因同一原因造成本_____契約所附《人身_____殘疾程度與_____金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，_____人按該表所列給付比例乘以_____金額給付殘疾_____金。如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾_____金。
1.被_____人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，_____人給付各項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾_____金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾_____金。
2.被_____人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合併以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾_____金者，_____人按較嚴重的項目給付殘疾_____金，但應扣除以前已給付的殘疾_____金。
（三）被_____人因遭受意外傷害事故，造成本_____契約所附《意外傷害事故燒傷_____金給付比例表》（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，_____人按該表所對應的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷_____金。
1.被_____人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，_____人僅按給付金額較高的一項給付_____金。
2.被_____人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時，_____人給付其中較高一項的燒傷_____金，即：後次燒傷_____金的金額較高的，應扣除前次已給付的_____金；前次燒傷_____金的金額較高的，_____人不再給付後次的燒傷_____金。
3.被_____人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時，_____人給付各項_____金之和，但給付金額總數以_____金額為限。
第四章?責任免除
第四條?因下列原因造成被_____人身故、殘疾或燒傷的，_____人不承擔給付_____金責任：
（一）投保人、被_____人、受益人的故意行為；
（二）因被_____人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺；
（三）被_____人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；
（四）被_____人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；
（五）被_____人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；
（六）被_____人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；
（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。
第五條?被_____人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，_____人也不承擔給付_____金責任：
（一）戰爭、軍事行動、_____、_____活動或其他類似的武裝_____期間；
（二）被_____人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；
（三）被_____人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
（四）被_____人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
（五）被_____人患有愛滋病（aids）或感染愛滋病_____（hiv）期間；
（六）被_____人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。
第五章?_____金額
第六條?_____金額由投保人、_____人雙方約定，並在_____單中載明。本_____契約最低_____金額為3000元，_____金額一經確定，中途不得變更。
_____金額是_____人承擔給付_____金責任的最高限額。
第六章?_____期間
第七條?除另有約定外，_____期間為一年，以_____單載明的起訖時間為準。
第七章?_____費
第八條?_____費按年度計算。投保人應在訂立契約時一次交清_____費。
第八章?投保人義務
第九條?投保人應如實填寫投保單並回答_____人提出的詢問，履行如實告知義務。
投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，_____人有權解除本_____契約，且不退還_____費。對於本_____契約解除前發生的_____事故，_____人不負給付_____金的責任。
投保人因過失未履行如實告知義務並且足以影響_____人決定是否同意承保或者提高_____費率的，_____人有權解除本_____契約；因過失未履行如實告知義務，對_____事故發生有嚴重影響的並在本_____契約解除前發生的_____事故，_____人不負給付_____金責任，僅按約定退還未滿期淨_____費。
第十條?投保人應在訂立契約時或按雙方約定交付_____費。_____費交付前發生的_____事故，_____人不承擔_____金給付責任。
第十一條?投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知_____人。投保人未通知的，_____人按本_____契約所載的最後住所或通訊地址傳送的有關通知，均視為已傳送給投保人。
第九章?_____金的申請與給付
第十二條?發生本_____契約_____責任範圍內的事故後，投保人、被_____人或受益人應於知道_____事故發生之日起5日內通知_____人。
投保人、被_____人或受益人未通知或通知遲延致使_____人因此而增加的勘查、調查等費用，應由被_____人承擔。
投保人、被_____人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時，應承擔相應的責任。
第十三條?索賠申請人向_____人申請賠償時，應於合理期限內提交作為索賠依據的證明和材料。被_____人未及時提供有關單證，導致_____人無法核實單證的真實性及其記載的內容的，_____人對無法核實部分不負給付_____金責任。
（一）被_____人因意外身故，索賠申請人應填寫_____金給付申請書，並提供下列證明檔案和資料給_____人：
1._____金給付申請書；
2._____單；
3.受益人的身份證明；
4.公安部門或_____人認可的醫療機構出具的被_____人死亡證明或驗屍報告。若被_____人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明檔案；
5.被_____人的戶籍註銷證明；
6.若申請人為代理人，應提供授權委託書、身份證明等相關證明檔案；
7._____人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。
（二）被_____人意外殘疾或燒傷的，索賠申請人應填寫_____金給付申請書，並提供下列證明檔案和資料給_____人：
1._____金給付申請書；
2._____單；
3.受益人身份證明；
4._____人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾或燒傷鑑定診斷書；
5.若申請人為代理人，應提供授權委託書、身份證明等相關證明檔案；
6._____人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。
第十四條?_____人在收到索賠申請人的_____金給付申請書和第十三條所列的相關證明和資料後，應及時做出核定。
對屬於_____責任的，_____人應在與索賠申請人達成有關給付_____金數額的協定後10日內，履行給付_____金義務；對不屬於_____責任的，_____人應向索賠申請人發出拒絕給付_____金通知書；對確定屬於_____責任的而給付_____金數額不能確定的，_____人應根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予支付，並在最終確定給付數額後作相應扣除。
第十五條?在_____期間內，被_____人因遭受意外傷害事故且在事故發生日起失蹤，後經人民法院宣告死亡的，_____人應根據該判決所確定的死亡日期給付身故_____金。但若被_____人被宣告死亡後生還的，索賠申請人應於知道被_____人生還後30日內退還_____人支付的身故_____金。
第十六條?索賠申請人對_____人請求_____金的權利，自其知道_____事故發生之日起二年不行使而消滅。
第十章?受益人的指定及變更處理
第十七條?訂立本_____契約時，投保人或被_____人可指定一人或數人為身故_____金受益人。身故_____金受益人為數人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各身故_____金受益人將享有相等的受益權。
投保人或被_____人可以變更身故_____金受益人，但需書面形式申請通知_____人，由_____人在本_____契約上批註。身故_____金受益人變更若發生法律上的糾紛，_____人不負任何責任。
被_____人無民事行為能力或限制民事行為能力的，指定或變更受益人須經其監護人同意。投保人指定或變更受益人的，應經被_____人書面同意。
本_____契約殘疾或燒傷_____金的受益人為被_____人本人，_____人不受理其他指定或者變更。
第十一章?爭議處理
第十八條?因履行本_____契約的爭議，由當事人協商解決。
協商不成的，提交_____單載明的_____機構_____。_____單未載明_____機構或者爭議發生後未達成_____協定的，可向中華人民共和國人民法院起訴。
第十二章?其他事項
第十九條?本_____契約成立後，投保人可書面形式通知_____人解除契約。
（一）投保人解除本_____契約時，應提供下列證明檔案和資料：
1.解除契約通知書；
2._____單；
3._____費交付憑證；
4.投保人身份證明。
（三）根據本_____契約，索賠申請人已領取過任何_____金的，投保人不得解除契約。
第二十條?在_____期間內，經投保人與_____人雙方約定，可以採用附加條款或批單的方式變更本_____契約的有關內容。這種附加條款或批單是本契約的有效組成部分，本_____契約條款與附加條款或批單不一致之處，以附加條款或批單為準，附加條款或批單未盡之處，以本_____契約條款為準。
第二十一條?本_____契約適用中華人民共和國法律。
第二十一條?本_____契約具有特定含義的名詞，其定義如下：
_____人：指與投保人簽訂本_____契約的中國人民_____公司各分支機構。
索賠申請人：指就本_____契約的身故_____金而言，是指受益人或被_____人的繼承人或依法享有_____金請求權的其他自然人。就本_____契約殘疾或燒傷_____金而言是指被_____人。
周歲：以法定身份證明檔案中記載的出生日期為計算基礎。
不可抗力：指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
燒傷：指被_____人在_____期間內因意外事故導致的機體軟組織的燒傷，燒傷程度達到ⅲ度，山度燒傷的標準為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，涉及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結痂、最後脫落。燒傷的程度及燒傷面積的計算均以_____人、被_____人雙方約定的鑑定機構的鑑定結果為準。
肢：指人體的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
部位：指本_____契約所附《意外傷害事故燒傷_____金給付比例表》約定的人體部位，即人體分為兩個部位：頭部、軀幹及四肢部。
無有效駕駛執照：指駕駛人員有下列情形之一者：無駕駛證或駕駛_____與駕駛證準駕車型不相符；公安交通管理部門規定的其他屬於無有效駕駛證的情況下駕車。
醫療事故：指醫療機構及其醫療人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身傷害的事故。
潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下活動。
攀岩運動：指以攀登懸崖、樓宇外牆、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
武術比賽：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。
探險活動：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
特技：指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。
未滿期淨保費（一年期_____單）計算公式：未滿期淨保費=_____費_________[1-（保單已經過天數/365）]_________（1—?20％）。經過天數不足一天的按一天計算。