1、企業詳細名稱： 地址： 電話： 2、經濟類型： 國民經濟行業： 隸屬關係： 直接主管部門： 3、事故發生時間： 年 月 日 班 時 分 4、事故地點： 5、事故類別： 6、事故原因： 其中直接原因： 7、事故嚴重級別： 8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因 9、本次事故損失工作日總數： 10、本次事故經濟損失（元）； 其中直接經濟損失（元）； 11、事故詳細經過； 12、事故原因分析； 13、預防事故重複發生的措施； 14、事故責任分析和責任者處理意見； 15、附屬檔案（事故現場照片、傷亡者照片、技術鑑定等資料） 負責人： 16、參加調查人員； 制表人： 填表日期： 年 月 日
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