親愛的朋友：
您好，我們是杭州電子科技大學統計專業的學生。我們最近在做一項關於影響大學生視力下降的因素的調研。希望能夠得到您的支持與幫助，在此，我代表我們小組全體成員向您表示由衷的感謝。
——“7個眼鏡娃”調查組
1、您的性別：□ 男 □ 女
2、您所在學院：
3、您的年級：□ 大一 □ 大二 □ 大三 □ 大四 □ 研究生
4、您是否患有近視? □ 是(請跳至第5題) □ 否(請跳至第11題)
5、您從何時開始近視?
□ 國小之前 □ 國小 □ 國中 □ 高中 □ 大學
6、您左眼的度數是：
□ 200度以下 □ 200度~400度 □ 400度~600度 □ 600度以上
7、您右眼的度數是：
□ 200度以下 □ 200度~400度 □ 400度~600度 □ 600度以上
8、您感覺您的眼睛度數：
□ 已經穩定了 □ 還會繼續升高
9、您是否認同下列因素是導致您近視的原因?
非常認同認同不清楚不認同非常不認同遺傳 長時間看電視、上網 長時間看書 看書姿勢不正確 疾病 不合理的飲食 睡眠不足 噪音 長時間玩電子遊戲 10、您是否經常佩戴眼鏡?
□ 從來不戴 □ 只在看書等需要的時候佩戴 □ 除了睡覺等時間一直佩戴
□ 其它情況
11、您的父母是否患有近視?
□ 父母親都不近視 □ 父親近視，母親不近視
□ 母親近視，父親不近視 □ 父母親都近視
12、下列事情中，您經常做的事情是：
□ 用手揉眼睛 □ 不做眼保操 □ 在陽光下看書
□ 看書時保持不正確的姿勢 □ 不愛吃蔬菜 □ 其它行為
13、你每天集中精力用眼睛看書、電視等其它一些東西的時間有多久?
□ 1小時以下 □ 1~2個小時 □ 2~3個小時 □ 3~4個小時 □ 多於4個小時
14、您經常做下列的那些事情來保護您的眼睛?
□ 用眼藥水、眼保姆等產品 □ 常看綠色 □ 合理膳食
□ 保證睡眠時間 □ 經常做眼保健操 □ 其它
非常感謝您的回答，祝您身體健康、學習進步!