1、您在等候看病的時間 □ □ □ □
2、醫師為您看病的時間 □ □ □ □
3、若有檢查（驗），您等候報告結果的時間 □ □ □ □
4、您等候領藥的時間 □ □ □ □
5、其它（請說明）__________________________________________________________
四、服務態度方面：（您可以將服務差的或者好的員工的姓名、編號寫在下面）
非常好 很好 可以接受 差
1、導診的服務態度_______________________ □ □ □ □
2、醫生的服務態度_______________________ □ □ □ □
3、輸液室護士的服務態度_________________ □ □ □ □
4、手術室護士服務態度___________________ □ □ □ □
5、b超室醫生的服務態度_________________ □ □ □ □
6、治療室醫生的服務態度_________________ □ □ □ □
7、檢驗人員的服務態度___________________ □ □ □ □
8、藥房工作人員服務態度_________________ □ □ □ □
9、其它（請說明）__________________________________________________________
(謝謝您填寫到此,請接反面)
五、醫療過程： 很滿意 滿意 可以接受 不滿意
1、醫師檢查及解釋病情情況 □ □ □ □