尊敬的女士：
您好！我院為提高醫療服務品質，營造更好的醫療服務環境，請您利用幾分鐘的時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。以下問題，請您根據本次就診的感受作答，不要有任何顧慮，在您認為合適的答案內打“√”，謝謝您的合作與支持。
一、就醫背景：
1、請問您是初次來我院看病嗎？ □是 □否
2、請問您就診的科室是？ （ ）
3、您如何知道我們醫院的？ □朋友 □雜誌 □電視 □報紙 □網際網路 □廣播 □社會活動 □其它
一、醫院環境設施方面： 很滿意 滿意 可以接受 不滿意
1、 醫院空間寬敞，沒有擁擠情形 □ □ □ □
2、 空氣調節適中，光線明亮 □ □ □ □
3、 醫院布置整潔，舒適 □ □ □ □
4、 等候坐椅舒適，座位足夠 □ □ □ □
5、 有清楚明確的指示牌 □ □ □ □
6、 診療室及診療器乾淨 □ □ □ □
7、 醫院洗手間乾淨、清潔 □ □ □ □
8、 醫院地板、過道乾淨 □ □ □ □
9、 醫院休息室布置整潔、舒心 □ □ □ □
10、其它（請說明）__________________________________________________
三、等候時間方面： 非常短 很短 可以接受 太長