關於我縣醫療衛生體制改革的調查與思考 為全面貫徹和落實中共中央xx《關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔XX〕13號）、省委省政府《關於加強農村衛生工作的決定》（湘發〔XX〕3號）、市委市政府《關於加快農村衛生改革與發展的實施意見》等檔案精神，加快我縣衛生事業發展和全面建設小康社會進程，最近，由縣委政研室、縣政府辦社發組、縣衛生局等單位組成聯合調查組，對全縣醫療衛生體制改革情況進行了一次較系統和全面的調研。 一、我縣醫療衛生基本情況 （一）機構和人員情況 我縣共有8個縣直醫療單位（縣人民醫院、縣中醫院、縣衛生防疫站、縣婦幼保健院、縣腫瘤醫院、縣三醫院、武潭中心醫院、桃花江農村組），24個鄉鎮衛生院和中心衛生院，下設分所221個，村衛生室506個，其它醫療機構94個。衛生系統共有幹部職工3315人，其中在職2561人，離退休550人，停薪留職204人；在職職工中共有衛生技術人員2493人，其中高級職稱60人，占2.4%，中級職稱533人，占21.4%，初級職稱1509人，占42.5%，無職稱391人，占15.7%；按學歷結構分，本科37人，占1.41%，專科380人,占14.8%，中專1448人，占56.5%，國中363人,占14.2%。在職職工已參加社會養老保險的131人，占應參保人數的5.1%，離退休人員已參保的31人，占總數的5.6%。全縣共有鄉村醫生510人，接生員351人。（見附表一） （二）資產情況 全縣醫療衛生單位共有資產7314萬元，其中流動資產1463萬元，占20%；土地及房屋價值4754萬元，占65%；醫療儀器設備價值1097萬元，占15%。占地面積19.64萬平方米，建築面積16.91萬平方米，共負債3160萬元，人平負債達9697萬元，固定資產負債率為54%。（見附表二） （三）經費收支情況 XX年全縣各醫療衛生單位收入總計9040萬元，其中縣財政預算撥款252萬，占2.8%；醫療收入2930萬元，占32.4%；藥品收入4362萬元，占48.2%；其他收入1496萬元，占16.6%。人平創收3.31萬元（剔除財政撥款部分）。支出總計8944萬元，其中人員工資2711萬元，占30.3%，人均工資為8270元；藥品購置3765萬元，占42.1%；其他支出2127萬元，占23.8%；設備購置341萬元，占3.8%。人平支出3.45萬元。（見附表二） （四）主要衛生工作情況 近五年來，我縣衛生行政管理部門對各醫療衛生單位堅持實行統一領導管理、統一防疫婦幼保健、統一核算分配、統一藥品購銷的“四統一”管理模式，全縣醫療衛生事業得到了發展。主要表現在：一是加快了衛生基礎設施建設。累計籌措建設資金近XX萬元，改建擴建房屋2萬平方米，添置大型醫療設備300多台件。目前全縣共開設病床1423張。二是加強了農村衛生工作。杜絕了霍亂的傳入和大宗食物中毒事件的發生；傳染病總發病率控制在140/10萬左右，實現了大災之年無大疫；孕產婦和嬰幼兒死亡率分別控制在50/10萬和20‰以內，均達到了省政府下達的控制指標。我縣提前三年達到了全球婦女兒童兩個發展《綱要》的中期目標，提前三年實現了國家第一個《十年初級衛生保健規劃》目標。三是加速提高了醫療技術。全縣60%的鄉鎮衛生院達到了一無三配套（無危房，房屋、設備、技術配套）標準，80%的中心醫院達到了“一甲醫院”標準，縣人民醫院、縣中醫院達到了“二甲醫院”標準。四是加大了精神文明建設力度。全縣各醫療單位都建立了“一把手”任組長的精神文明建設領導小組，制定了文明醫院建設標準和考評細則，組建糾風稽查隊，持續開展行風評議。近五年來我縣先後獲得全省“農村三項建設先進縣”（防疫、婦幼、鄉鎮衛生院建設）、“農村中醫建設先進縣”和全國“初級衛生保健先進縣”、“藥品管理先進縣”等稱號。 二、我縣醫療衛生體制改革進展態勢 近年來，衛生部門認真貫徹中共中央、xx和省委、省政府關於衛生改革與發展的決定，配合城鎮職工基本醫療保險制度改革，對全縣醫療衛生體制改革進行了積極的探索，並取得了一定成效。 （一）實行了醫院業務收入“總量控制，結構調整”，醫藥費用不合理增長現象得到初步遏制。從XX年起，我縣在鄉鎮、中心衛生院和縣直醫療衛生單位實行了醫院業務收入“總量控制，結構調整”的管理辦法，每年初由縣衛生局根據近幾年醫療醫藥費用的收入情況，給每個醫院下達業務收入和藥品收入控制指標，如超過控制指標，則對醫院採取一定的懲處措施。據縣衛生部門檢查統計，通過採取這一管理辦法，近3年全縣醫院業務收入增長幅度下降了16個百分點，藥品收入占業務總收入的比例下降了10個百分點，醫藥費用不合理增長的情況得到初步遏制。 （二）開展了醫療機構藥品集中採購，規範了醫療機構購藥行為。我縣從XX年啟動醫療藥品集中採購以來，取得了明顯成效，達到了保證藥品質量、降低藥品採購成本、遏制醫藥購銷不正之風的目的，受到了醫療機構和藥品供應企業的肯定和歡迎。 （三）推進了醫療機構人事分配製度改革，增強了醫療機構的活力。根據中組部、人事部、衛生部《關於深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》，我縣一些醫療衛生單位推行以“定崗定責、競爭上崗、最佳化組合、減員增效”為主要內容的人事制度改革，提高了工作效率，增強了醫療機構的活力。 （四）推行了醫療機構收費項目公開查詢業務，增加了醫藥收費的透明度。從XX年起，縣衛生局規定醫療單位都要公開醫療收費標準，縣級醫療衛生單位先開展人工查詢，並儘快創造條件開展收費電腦查詢，隨時接受病人的監督。 （五）配合城鎮醫療衛生體制改革，狠抓了衛生行業行風建設。縣衛生局針對民眾反映比較強烈的看病費用貴、藥品回扣等熱點問題，下達了五條禁令，即：醫療機構嚴禁各類開單提成、嚴禁收受藥品回扣和藥品促銷提成、嚴禁參加藥品生產經營企業安排的促銷旅遊活動、嚴禁醫療機構向科室不切實際的指令性經濟收入指標、嚴禁推諉危重病人。對違反上述“五條禁令”的單位，追究單位負責人的領導責任；對醫務人員違禁者，給予行政處分、經濟處罰，直至取消或降低專業技術職務任職資格。 （六）我縣醫療保險制度改革工作取得了積極進展。 1997年1月，我縣開展基本醫療保險制度改革以來，全縣各單位和企業積極回響並且穩妥地推進這項改革，取得了初步成效：一是組建
了機構，理順了職能。成立了縣醫療保險所，配備了專門工作人員，歸屬縣勞動和社會保障局管理。二是初步建立了醫療保險政策體系。縣勞動和社會保障局在學習外地經驗的基礎上，對我縣的幹部職工進行了醫療保險測算工作，形成了《桃江縣醫療保險制度改革總體規劃》、《桃江縣建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》、《桃江縣基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《桃江縣關於基本醫療保險制度服務設施支付標準的暫行辦法》等15個操作性較強的醫保配套檔案，從而初步建立了我縣醫療保險政策體系。三是穩步推進醫療保險制度，取得了初步成效。XX年，我縣醫療保險參保單位達187家，參保人數25052人，年征繳收入1190萬元，年支出1180萬元。同時，我縣還初步建立了以大病互助制度為重點的醫療保險機制，XX年大病互助費支付達380萬元。醫保的開展帶來了“三少一多”：浪費醫藥費的人少了、找單位扯皮的人少了、小病大養的人少了，大病、多病者得到治療的機會多了。 三、我縣醫療衛生體制改革面臨的主要問題 醫療衛生體制改革涉及到我縣醫療衛生機構利益的調整，關係到人民民眾的切身利益，關係到全縣改革、發展、穩定的大局，是一項龐大的系統工程，難度很大。 （一）多年積澱下來的體制性、結構性矛盾日益突出。一是我縣現行的醫療衛生體制與社會主義市場經濟發展的要求很不適應。國家明確醫療衛生單位是帶有一定福利性質的公益性事業單位，要求醫療單位優質低價搞好醫療服務，努力滿足廣大人民民眾的基本醫療服務需求，使醫療衛生單位的醫療技術勞務價格長期低於成本，而政府的財政補助水平又相對不足，不能保證“福利”給醫療衛生單位造成的成本虧損。另一方面，醫療衛生單位生存在市場經濟的環境之中，又必須按照市場經濟規律運行，它的各種生產要素（如藥品、醫療用品以及後勤服務等）無不取決於市場。縱然不以贏利為目的，為維持醫療衛生單位正常的運轉（或按經濟學的觀點稱之為“再生產”），也必須傾向於至少保本經營。而要按市場經濟規律保本經營或保證醫療衛生單位的正常運轉，就必然與國家賦予醫療衛生單位“帶有一定福利性質的公益性事業單位”的定性有矛盾。二是衛生資源配置和結構不合理。城鎮衛生資源相對過剩，重複建設，浪費嚴重，效率不高。全縣約有80%的衛生技術人員、床位和醫療設備集中在城鎮，而近80%的城鎮衛生資源又集中在大醫院，尤其是縣城的大醫院，城鎮醫療服務供過於求。據統計，XX年全縣縣級醫院、鄉鎮和中心衛生院總診療人次較上年減少了6.07個百分點，而病人的治癒率卻比上年上升了1.46個百分點。三是醫療機構的補償結構不合理。醫療機構的經濟補償主要來源於藥品收支盈餘。這種“以藥養醫”的補償模式，誘使醫療機構擴大藥品銷售，促使醫生開大處方、用進口藥，也誘使藥品生產經營企業“虛高”定價和回扣促銷，造成了醫療藥品費用的不合理過快增長，加重了財政、企業和病人的負擔。四是醫療機構的運行機制和內部管理缺乏活力。醫療機構之間和醫務人員之間缺乏競爭，這種“吃大鍋飯”、“捧鐵飯碗”的體制，導致了醫療衛生機構不斷膨脹，人滿為患，效率下降。少數醫療衛生機構管理鬆弛，服務質量、技術水平和職業道德滑坡，醫療差錯事故時有發生，民眾意見大。五是醫療市場是一個新興的、尚未成熟的市場，也是一個沒有完全放開、帶有一定壟斷性質的市場。其市場行為還沒有規範，市場需求缺乏彈性，對醫療市場更缺乏有效的監督和管理。六是醫療衛生機構人員思想觀念陳舊。過去在計畫經濟時代，醫療衛生單位有一種“救世主”的高姿態，居高臨下面對患者，醫生說一不二，患者完全聽命於醫生的擺布。醫療衛生體制改革“讓病人選擇醫院”、“讓病人選擇醫生”，這種改革使醫患關係發生了根本的變化。病人來醫院，不單純是為了接受治療，而是通過貨幣的變換來享受醫療服務，他需要得到“放心、及時、方便、有效”的優質服務。這些，需要醫療衛生單位改變舊有的觀念，正視社會已進入了一個人民走向富裕、服務要走向市場的新時代，改變舊的服務模式，變“救世主”為人民的公僕。 （二）管理體制不順，阻礙農村衛生事業的發展。一是鄉鎮衛生院的管理體制不順，機制不活。1985年，我縣對鄉鎮衛生院的管理由縣衛生局主管移交給鄉鎮政府主管，後來又明確為縣鄉共管。實際上，無論是鄉管還是縣鄉共管，都沒有管到位，也沒有給鄉鎮衛生院的建設與發展帶來大的促進。二是農村衛生執法監督體系不健全，醫療市場秩序不好。各級各類醫藥監督機構都把監督執法的重點放在城鎮，而對廣大農村醫藥市場的監管幾乎是一片空白。據統計，全縣有無證行醫“黑市”個體診所100餘家，從業人員200多人。因缺乏衛生監督管理和執法，各類醫療服務機構重疊、設定標準低、服務質量差，導致農村醫療衛生市場的無序競爭、惡性競爭嚴重，醫療糾紛、醫療事故時有發生，假冒偽劣藥品較多，假醫庸醫不少。 （三）投入少、技術水平低，醫療衛生機構生存困難。一是投入少。XX—XX年，全縣財政投入的衛生經費占財政支出的比重分別為3.65%、3.41%和3.28%，分別占人員工資的21.2%、16.8%和16.6%。一些鄉鎮衛生院反映，本來財政預算撥付少，有的不足1萬元，加上實際撥付又有缺口，還要扣除報刊征訂費、失業保險基金等各種費用，最後都是所剩無幾了。全縣衛生系統共有離退休人員550人，占在職職工的21.4%，共有非衛技人員391人，占在職職工的15.3%，平均每2.7個在職職工要負擔一個離退休人員和非衛技人員，沉重的人員負擔嚴重製約著醫療衛生事業的發展。三是設備陳舊、落後。全縣醫療衛生單位共有ct機2台、彩色b超機2台、x光機31台、心電圖機15台、b超機16台、生化儀10台，其他1000元以上儀器設備181件，總值1097萬元，各單位平均35.4萬元。以上設備基本集中在城鎮醫院和中心衛生院，象泗里河、水口山、沾溪、浮邱山等鄉鎮衛生院基本沒有什麼儀器設備，靠聽診器、血壓表、體溫表“老三件”看病，“一個枕頭，三個指頭”切脈處方，連常規檢查都不能開展。據調查統計，全縣24個鄉鎮和中心衛生院達到國家1994年制定的鄉鎮衛生院基本設備和科室設定起碼條件標準的僅占40%。全縣有4所鄉衛生院連最起碼的高壓滅菌設備都沒有,有4所沒有b超、5所沒有生化設備。四是技術水平低。全