機械名稱
品牌
規格型號
標識/機械編碼
進廠日期
托修方簡述
承修方檢測
檢測時間： 年 月 日 時
檢測項目
初步檢測結果
擬維修項目
配件、輔料
工時費
名稱
類別及品牌
價格
維修概算總額（大寫）： ￥：
註：承修方提示的必修項目應以*號註明。因托修方拒絕維修其中的 ，由此造成的任何問題由托修方自行承擔。特此聲明。 托修方簽字：
竣工交付時間
年 月 日 時
交付地點
驗收方式
以 方式當場驗收，並由承托修雙方在驗收單上籤字確認。
維修質量保證期
□ 日，自竣工交付日開始計算 / □ 有效耕作使用期 日。
結算方式及付款期限
違約
責任
1．一方逾期履行的，應當按□ 元/日 □契約總價款 %的標準向對方支付逾期履行違約金；
2． 。
其他約定事項
請在簽字前仔細閱讀並認可背書契約條款，認真填寫表格內容。
托修方（簽章）： 承修方（簽章）：