契約編號：_________________
委託人（自費出國留學申請人）：_______________
身份證號碼：_________________________________
聯繫地址：___________________________________
郵政編碼：___________________________________
聯繫方式：___________________________________
代理人：_____________________________________
身份證號碼：_________________________________
聯繫地址：___________________________________
郵政編碼：___________________________________
聯繫方式：___________________________________
受託人（自費出國留學中介服務機構）：_________
資格認定書編號：_____________________________
營業執照註冊號：_____________________________
法定代表人：_________________________________
住所（地址）：_______________________________
聯繫電話：___________________________________
監督電話：___________________________________
為了維護契約當事人的合法權益，依據《中華人民共和國契約法》及相關法律法規，委託人與受託人雙方本著自願、平等、協商一致的原則，就受託人接受委託人的委託提供自費出國留學中介服務事宜，達成如下協定：
一、服務項目及費用
第一條 委託人申請赴____________________（國家）（院校外文名稱，以外文為準）_______________ （院校中文名稱）留學，就讀________________專業，留學類別屬________________ （學歷或非學歷教育）。（註：在實際操作中，可根據具體情況填寫幾個學校專業或大類別專業）
第二條 受託人向委託人提供留學前往國家的諮詢、代辦入學申請手續等中介服務。
第三條 委託人向受託人繳付出國留學中介服務費合計為人民幣（大寫）________________元。上述中介服務費不包括護照費、公證費、使領館檔案認證費，簽證費和機票款等費用。
其中人民幣_______元系入學申請中介服務費，該款應在雙方簽署本契約後即行支付；
人民幣_______元系簽證申請中介服務費，該款應在獲得申請留學院校錄取通知書當天支付。
委託人如同時申請多所院校的，需交納額外申請院校的通訊費計人民幣_______元。
二、受託人義務
第四條 提供信息
1．受託人承諾向委託人提供的出國留學信息、宣傳介紹材料、廣告等，內容真實。
2．受託人應當向委託人介紹前往國家的教育制度、留學政策、留學簽證政策和申請留學院校的性質、辦學資質、入學要求、入學申請程式等基本情況。
3．受託人應當向委託人介紹留學層次_________（屬於就讀所在國的高中、預科、專科、學士學位、碩士學位等）及就讀專業的詳細情況。
4．受託人應當告知委託人申請留學院校的收費項目,收費標準和繳納費用的辦法。
第五條 申請入學
1．受託人協助和指導委託人準備入學申請的相關材料。
2．受託人代為委託人辦理入學申請手續。
3．受託人指導或為委託人辦理繳納報名費、學雜費等有關費用的手續。
4．受託人對委託人委託的留學申請，應當在_________年_________月前取得委託人申請留學院校的錄取通知書。如到期不能完成（包括校方簽發的錄取通知書與委託人原申請的學校、院系及專業等不一致），受託人應當在_________年_________月前，向委託人退回中介服務費人民幣（大寫） _________元。