重度燒傷和嚴重吸入性損傷是當前燒傷病人的重要死亡原因,也是國內外臨床及基礎研究的重點課題。 為進一步提高重度燒傷伴吸入性損傷病人的治療水平,我收集典型病例總結經驗,研究治療方法,爭取改善臨床治療。
吸入性損傷是當前燒傷病人重要死亡原因之一,重度吸入性損傷的死亡率高達80%以上,體表燒傷與吸入性損傷兩者有累加作用,有研究報導單純吸入性損傷呼吸功能衰竭的發生率僅12%而伴體表燒傷傷者高達62%,單純吸入傷死亡率僅7%,而伴體表燒傷者達20%-40%.因此重度燒傷合併吸入性損傷是當前提高治癒率的關鍵環節,近年來隨著對吸入性損傷發病機制進一步了解,治療措施也有明顯改善,如及時有效的補液復甦,早期行氣管切開,機械輔助通氣保持呼吸道通暢以及早期大面積切痂的實施等均有效地提高了治癒率。
收集實習醫院燒傷科XX年下半年6月份至XX上半年1月份收治的體表燒傷面積大於50%伴有吸入性損傷的病例,重點對早期液體復甦,氣管切開時機,深度創面痂植皮等方面進行回顧性總結。資料採用電腦數據整理和處理,進行數據分析 。
一般火焰燒傷及汽油,液化燒傷所致的吸入性損傷占總數的85.5% 吸入性損傷病人第一個24h補液總量明顯超出公式計算量。第2個24h總入量,晶體,水與公式計算值比較勻,傷後48小時的平均尿量也明顯高於常規要求量。
重度燒傷伴吸入性損傷早期補液公式如上個世紀70年代一直沿用的休克期補液公式作為補液的主要參考依據,在休克期復甦治療中具有一定指導作用,燒傷伴吸入性損傷的病人休克期補液以前為預防肺水腫而強調嚴格控制補液,近年來實驗研究的結果表明吸入性損傷所致肺水腫是由於肺組織毛細血管通透性增加所致,限制補液,不能迅速恢復組織的血液灌注,將會引起包括肺臟在內的臟器缺血,缺氧性損害,損傷血管內皮細胞,增加毛細血管通透性,加重和加速重度吸入性損傷肺水腫的發生和發展,所以,燒傷伴吸入性損傷的患者早期補液量不應該限制,增加補液量要以及時,有效糾正休克,保證組織良好的血液灌注為目的。
吸入性損傷是指熱力和化學物質被吸入所致的呼吸道,肺部損傷以及全身性中毒,在所有燒傷患者中吸入性損傷占三分之一,並且是燒傷死亡的主要原因之一,在我調查的76例吸入性損傷病人中死亡18例,死亡率達23.68%其中輕度26例,死亡4例,死亡率15.4% 中度31例,死亡6例死亡率19.4% 重度19例,死亡8例,死亡率42.1% 說明吸入性損傷的程度越嚴重,死亡率越高,輕度吸入性損傷發生呼吸衰竭而致死亡的主要原因是由於脫落的黏膜,壞死組織及分泌物阻塞氣道未能有效清除,一般發生在傷後5-15天,重度吸入性損傷發生呼吸衰竭而致死亡主要原因除了以上原因外,還有肺水腫肺部感染等因素的作用,對於吸入性損傷氣管切開時機,我認為早期行氣管切開可以降低死亡率,上呼吸道梗阻是吸入性損傷早期的主要威脅,發展迅速,數小時即可並發危機生命的梗阻,可持續3-5d 在此期間,任何體位變動,麻醉,手術,都可使其加重,可使不全梗阻變成完全梗阻,患者突然窒息死亡,所以對疑有吸入性損傷的患者,應密切觀察呼吸道梗阻的徵象,如聲嘶加重,吸氣時出現哮鳴音,呼吸困難,或已明確診斷為重度吸入性損傷,很快並發呼吸衰竭的患者,應在傷後6h內未出現明顯組織和氣道梗阻以前行氣管切開。
吸入性損傷後水腫多在傷後6-10h達高峰期,加上頸部燒傷環行焦痂的形成,使頸部水腫向內擴展,因咽喉黏膜鬆弛,容易產生水腫,短時間內可發生喉梗阻,呼吸道充血,水腫,分泌物堵塞及支氣管痙攣等因素,使通氣受阻,吸入性損傷早期氣管切開不僅可改善動脈血氧含量也可改善肺通氣換氣功能,避免燒傷的滲出高峰因毛細血管通透性顯著增高引起的急劇嚴重的喉水腫,能隨時沖洗和吸出呼吸道分泌物及因吸入性損傷所致的呼吸道脫落的黏膜和上皮細胞,保持呼吸道通暢和氧氣吸入,因此可防止與減少肺不張和肺部感染的發生。
吸入性損傷輕者損傷氣道黏膜,重者傷及黏膜下層,肺實質,稍後並發感染,熱力和煙霧吸入損傷氣道,迅速發生化學性氣管支氣管炎,進而引起假膜性壞死支氣管炎,氣道黏膜充血,水腫,壞死,黏膜脫落,潰瘍,和假膜的形成,使氣道狹窄。氣道內分泌物,脫落形成黏膜栓,可部分甚至完全阻塞氣道,氣道內黏膜潰瘍,假膜形成和軟骨外露等,使器官腔內不光滑,增加氣流的湍流成分,加以吸入炭粒和某些毒性物質,會引起支氣管痙攣。在多種因素共同作用瞎,傷後氣道阻力明顯增加,因此,保持氣道內濕潤,合理氧療如早期吸40分鐘左右純氧逐漸降低至40%,鼓勵患者咳嗽,定期更換體位,以利引流清除呼吸道分泌物等是吸入性損傷貫穿始終的重要治療措施,對於重度吸入性損傷患者,肺內灌洗能有效地清理氣道內大量粘稠的分泌物和脫落壞死組織,保持氣道通暢,防治肺部感染,簡單氣管灌洗方法為先向氣管內注入5-10ml生理鹽水,出現陣發性嗆咳,此時立即咳痰,1次/6h。在重度吸入性損傷並發呼吸衰竭時,一般通氣治療難以糾正低氧症和通氣障礙,機械通氣是必須採用的治療措施,機械通氣輔助治療模式根據病情的複雜性和特殊性,無一個固定的模式可以套用,應結合患者病情及對各種治療的反應,隨時進行調整,在取得最佳效果的同時儘量避免或減少各種併發症,若因患者緊張等因素,可適當小劑量呼吸抑制劑,鎮靜劑,選擇模式包括間歇正壓通氣 呼氣來正壓通氣等。