醫院管理五項制度 篇1
第一條：為加強財務管理與監督，確保基建施工的順利進行，根據國家有關基建財務制度和檔案精神，結合醫院實際，特制定本制度。
第二條：基建財務管理與領導機構
基建財務業務的執行由財務科負責，由財務科科長、基建會計和出納組成基建財務小組，隸屬於主管院長領導，同時接受上級相關部門指導。
第三條：基建財務小組職責
1、管理基建工程款項的撥入、支付和結算;
2、編制基建財務收支計畫;
3、參與基建項目預算、審核、驗收、契約簽訂、決算;
4、制定醫院基建財務制度;
5、監督基建工程契約的執行;
6、其他有關基建財務事項。
第四條：基建支出審批許可權
經審核的基建投資工程項目的進度預付款、結算款、設計費及零星支出，應以單個項目為單位，按醫院資金審批制度規定的審批許可權進行審批。
基建財務人員應嚴格執行基建財務制度，對不符合制度規定，違反契約條款和審批手續不全的基建款項，有權拒付，並應及時向院領導闡述理由。
第五條：基建項目預算審核與確認
1、經批准的基建項目，由基建主管部門做出概算(預算)，並附該項目的設計圖紙等有關資料交基建財務小組覆核簽章後，報基建領導小組審定，必要時由基建財務小組再送上級主管部門複審後確認。
2、不經過基建財務小組審核及簽字的基建預算無效。
3、經確認的工程預算契約和招標檔案應留存基建財務一份，以備查驗，並作為工程竣工驗收後結算的重要依據。
4、需公開招標的基建項目，應嚴格按國家建設主管部門有關招、投標的檔案精神進行，特別是要做好預算(標底)的保密工作。
第六條：基建項目契約的簽定
當施工隊伍確定後，通常以乙方命名，則甲、乙雙方簽定契約前，雙方應就工程施工等事項充分醞釀。經甲、乙雙方簽定的契約，應存留一份給財務以備查驗，這是支付工程款項的依據。
第七條：基建工程款項的支付與結算
1、應按上級和有關部門的規定，基建資金應在銀行開立專戶進行管理，定期對賬、核算，並應與醫院其他賬戶資金分開實行專戶專賬管理。
2、基建工程款的支付數額，最多只能以當時賬面基建項目資金為限，不能挪用醫院其他資金墊支，特殊情況需動用醫院其他賬戶的資金，須由基建領導小組集體討論決定，並憑醫院領導批示，通知財務執行。
3、基建工程款一般以支票支付;確需現金支付，須由施工單位出具說明書，經財務科長審核，醫院領導簽字同意。
4、乙方收取甲方的工程款項，不論多少，一律應出具正式發票交財務入賬。無正式發票者不予結算(預付款、進度款在工程結賬時必須補正式發票)。
5、基建工程進度預付款及結算款，按國家規定的工程價款結算辦法的規定以及甲、乙雙方簽訂的工程契約等有關條款的約定，須經基建財務小組審核簽字，由醫院領導批准後方可支付。
6、乙方如有違反契約行為，應由基建主管部門及時通知財務，凍結乙方應得工程款，待正確履行契約後才解凍。
7、基建結算結束後，基建財務小組應在一星期內組織核算，列出財務報表，提交醫院領導審核、批准，然後報上級主管部門。無正當理由，財務人員必須保證基建款按時足額支付。
8、基建財務小組應在施工期間定期或不定期核對賬目，分析工程用款情況。財務人員發現支付有超支或未按契約條款支付等異常情況，應立即報告，以便採取措施。
第八條：基建工程的驗收與移交
1、基建工程完工後，甲方須按規定組織驗收。除有關單位人員外，甲方應報有關部門組織驗收工作。如發現工程未按設計施工，質量達不到技術要求等問題時，應及時向基建領導小組報告，以便採取彌補或處罰措施。
2、有返工的工程，應在返工後重新組織驗收。但因乙方質量等責任問題造成甲方損失，應按契約及甲、乙雙方補充協定執行，基建財務人員對不履行契約及補充協定條款的行為有權拒付工程款。
3、從工程竣工後到正式結算前，甲方停止支付該項目工程款餘額(含結算款)，特殊情況需付款時，憑院長簽字批准，由基建財務執行。
4、乙方將工程建設項目移交給甲方後，應造冊登記整個工程建設項目財產明細表，根據醫院管理與使用需要，再移交給具體管理、使用部門，明確經濟責任。同時，在基建賬戶中結轉到行政賬戶中增加固定資產。
第九條：對基建項目籌建、施工、驗收舞弊行為的處罰
凡在醫院各級項目建設中有下列舞弊行為者，醫院將作出相應的處罰或上報紀檢部門，構成刑事犯罪移送法務部門處理：
1、泄露有關基建項目的標底、預算等秘密者;
2、借工作職務之便收取施工單位的好處費者;
3、故意製造施工方面的困難等事端而追加預算者;
4、協同施工隊伍(乙方)偷工減料者;
5、在驗收過程中隱瞞質量問題者;
6、與乙方串通騙取甲方資金，造成甲方損失者;
7、有其他舞弊行為者。
醫院管理五項制度 篇2
（一）感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計畫。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。
（二）各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。
②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際採用有效的消毒滅菌方法並對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁並向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，採取控制措施。
④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關於消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，並進行有關方面的科研工作，使院內感染率<10%。
（三）醫院感染管理的控制措施
1、消毒滅菌與隔離
①、醫院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗乾淨。污染醫療器材和物品，均應先消毒後清洗，再消毒或滅菌。
②、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、乾熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法，如環氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。
③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並定期監測。用於盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。
④、甲醛不能用於空氣的消毒，甲醛熏箱可用於不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用於滅菌，消毒方法不能採用自然揮發熏蒸法。
⑤、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，乾燥保存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。
⑥、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
1）用流動水洗手，開關最好採用腳踏式、肘式或感應式。
2）清潔劑應保持清潔、乾燥。
3）擦手毛巾應保持清潔、乾燥，每日消毒。
2、一次性使用無菌醫用器具的管理
①、醫院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫用器具的採購、使用管理及回收處理進行監督，並對購入產品的質量進行監測。
②、醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國醫療器械註冊或生產許可證及衛生許可證。
③、醫院採購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨契約、發貨地點及貸款匯寄帳號與生產企業相一致。並查驗每一批號產品檢驗合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。
④、醫院採購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。
⑤、嚴格保管，庫房庫存，陰涼乾燥，通風良好，存放於地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。
⑥、使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫療器具，對一次性使用醫療器具應計畫領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產品有無不潔淨等。
⑦、使用時若發生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫療事件，必須留下樣本，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫用器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。
⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫用器具用後，實行無害化處理，嚴禁重複使用和回流市場。
3、抗菌藥物套用的管理
①建立健全全院抗菌藥物套用的管理網路，加強抗菌藥物套用的巨觀調控和管理。
②根據本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物套用管理制度》。
③定期組織抗菌藥物套用的相關人員、管理人員進行有關有針對性的培訓。
④醫院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物套用經驗的醫師，負責全院抗菌藥物套用的管理與諮詢。
⑤對各級醫師、護士、醫技人員和管理人員的抗菌藥物套用管理的要求：
1）上述人員應主動學習抗菌藥物套用的知識，並接受相關的培訓。
2）醫師應掌握合理套用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據細菌培養和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物經濟學等，嚴格掌握適應症，合理選用藥物。
3）護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配製要求，準確執行醫囑，並觀察病人用藥後的反應；積極配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作，提醒醫師在套用抗菌藥物前，原則上都應送細菌培養標本。
4）藥房應執行抗菌藥物管理的規章制度；定期向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。
5）管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨床選藥參考。
⑥醫院應對抗菌藥物套用率進行統計，套用率應逐年降低，力爭低於50%。
⑦有條件的單位應開展抗菌藥物套用管理的科研工作。
醫院管理五項制度 篇3
為進一步深化“安全生產”各項工作任務的落實，切實做好安全事故的防範工作，堅持“安全第一，預防為主”的方針，確保不發生安全生產責任事故，推進經濟社會和諧協調發展，特制定安全生產規章制度：
一、進一步提高對做好當前安全生產工作重要性的認識，加強領導，落實安全責任深刻認識做好安全生產工作的重要性，牢固樹立“以人為本”的理念，堅持科學發展觀，紮實做好安全生產工作。主要負責同志作為安全生產第一責任人，要親自研究部署當前安全生產工作。分管負責同志要親自督促檢查安全生產工作的落實情況，組織力量對本單位的安全生產工作逐項排查，針對薄弱環節制訂嚴密的防範措施，認真落實整改到位，堅決杜絕重特大安全生產事故的發生。
二、全面落實安全生產工作措施，抓好事故防範工作，消除安全生產隱患，廣泛深入地開展安全生產知識宣傳教育，提高各級各類人員的安全技術素質和事故防範能力，落實安全生產措施，全面強化安全生產管理。
(一)切實加強用電安全和單位消防管理。定期組織對單位內的電線線路進行全面檢查，發現線路老化等問題要立即著手整改。重點對消防通道、滅火器功能狀態和消火栓功能狀態進行檢查，排除安全生產隱患，對消防通道一時難以整改到位的要明確專人負責發生事故時的疏散工作，對重點物品酒精、氧氣瓶要落實專人進行管理，嚴格執行各項管理規定，對任何違反安全生產規章制度的.行為和個人都要嚴肅處理，不得姑息。
(二)切實加強麻醉品、危險化學品的安全管理。針對衛生系統的特點，重點對麻醉品及有毒化學試劑強化管理，對麻醉品及有毒化學試劑購買、運輸、儲存、使用和廢棄處置等環節制定嚴密的管理措施，加強監管，落實管理責任，每日對麻醉品、有毒試劑特別是劇毒試的使用情況加強自查，確保不發生被盜、散落等情況。
(三)切實加強對人員出行及救護車輛出勤的安全管理。加強對出行人員的安全教育，大力宣傳《交通安全法》，重點對救護車輛駕駛人員進行監管，嚴防疲勞駕駛、酒後駕駛，對各類交通運輸工具的技術性能和狀態進行檢查，防止帶病出車，對救護車隨車攜帶的氧氣瓶認真進行檢測，確保隨車易燃易爆物品的使用安全。
（四）確實加強對高壓鍋的安全管理。專人負責定期對高壓鍋進行全面安全檢查，重點檢查高壓鍋的供電線路及自動減壓設備情況，發現老化立即更換。高壓消毒有專人負責，消毒值班人員要堅守崗位。
(五)切實加強醫療衛生質量管理。按照“醫療衛生質量管理年”要求，不斷提高依法執業水平，規範衛技人員執業行為，嚴格執行十二項核心制度，加強醫患溝通，提高醫療質量和衛生服務水平，確保人民民眾就醫安全。
(六)切實加強夏季傳染病的防治工作。根據夏季高發傳染病的特點，調整疾病控制的重點，針對夏季疾病譜的特點，加強對各級防保人員的知識培訓和考核，嚴格落實各類人員的工作職責，分區包乾，確保不發生疾病流行。
醫院管理五項制度 篇4
一、醫院領導幹部深入科室制度
1、領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。
2、深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、後勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3、院領導查房每周一次，帶領有關幹部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。
4、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
二、會議制度
1、院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。
3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。
6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。
7、門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8、晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
9、工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取並徵求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：
1、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自製藥品首次臨床套用時；
3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
4、發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；
5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6、重大經濟開支報批時；
7、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；
8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9、參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1、院總值班由院級領導、機關幹部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密檔案，承接未辦事項。
2、負責檢查夜間工作人員的工作情況。
3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛生工作制度
1、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或小組，每年至少開會四次。
2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育民眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。醫院應成為“除四害、講衛生”的模範單位。
3、要認真搞好室內、環境和個人衛生，切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。
5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。
6、有計畫地植草、種樹，美化環境。
7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。
六、病案管理制度
1、醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2、門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收並注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，並按號排列後上架存檔。
3、本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱後按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批准，可以摘錄病史。
4、住院病案原則上應永久保存。
七、醫療登記、統計制度
1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。
2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，並妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，並按時填報病員流動日報。
門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。
醫技科室應做好各項工作的'數量和質量登記。
3、醫療質量統計，一般包括出入院數、治癒率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症，以及醫技科室工作數量、質量等。
4、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。
5、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱後，報衛生行政部門。
八、醫學圖書管理制度
1、圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。
2、凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定，持借書證辦理借閱手續。離院時，必須辦理好還書手續。
3、每次借書不得超過規定借閱的數量和時間。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。
4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、塗寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。
5、圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜誌和報紙等。
6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7、圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低於50勒克習）。有條件的醫院圖書室和閱覽室應分別開設。
8、密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。
九、進修工作制度
1、進修工作由各級衛生行政部門根據有關規定統一計畫安排。
2、醫院要有專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導進修。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計畫，定期檢查，努力完成。
3、進修人員要遵守醫院各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。
4、進修人員的處方權，由指導醫師提出，經科主任批准，報醫務科備案。
5、醫院領導要經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，徵求意見，改進工作。
6、進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出意見後，連同材料和本人一起送回單位處理。
7、進修期滿，應做好考核和書面鑑定，辦妥離院手續。
十、賠償制度
1、因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使國家財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。
十一、傳達、門衛制度
1、住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立並管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。
2、傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態度和藹，文明禮貌。
3、凡出入醫院住院部的人員按規定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛有權查驗有關證件。
4、凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須經過檢查後方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1、病員住院由本院門診醫師根據病情決定，憑醫師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫療證，記帳單（自費者按規定預交住院費）到住院處辦理手續，住院處再通知病區。危重病員可先住院後補辦手續。
2、病員住院應登記其聯繫人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛生處理。醫務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規則及病房有關制度。
3、病員出院由主治醫師或負責醫師決定，並提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應賃結帳單發給出院證，並清點收回病員住院期間所用醫院的物品。
4、病員出院前，經治醫師應告知出院後注意事項，並主動徵求其對醫療、護理等各方面的意見。
5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批准，並由病員或其家屬出具手續。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1、出入院病員統由住院處辦理手續。根據病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2、各病區可保持1—2張急診床位。
3、住院處應每日與病區聯繫，了解病床使用及周轉情況。
4、熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。
5、對外省、市來住院者，需經省、市衛生廳、局介紹，並事先和本地衛生行政部門聯繫，經同意後安排入院。不符合上述手續的，一般不予接待。
6、病員辦理出院手續，一般於出院前一日由病區將住院醫囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清後，將帳單交其拿回病區辦理出院手續。
十四、探視、陪伴制度
1、探視病員要按規定時間，每次探視要領取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。
3、陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師決定，值班護士發給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4、探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸菸。要愛護公物，節約水電。
5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。
十五、急診室工作制度
1、各臨床科室應選派有一定臨床經驗和技術水平的醫師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師由科主任批准方可參加值班。
2、對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定後再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。
3、急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便於使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程式。
5、急診室應設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫囑，密切觀察病情變化，及時有效地採取診治措施。觀察時間一般不超過三天。
6、遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。
7、急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯繫，取得同意後，方得轉院。
附：急診範圍
凡病員由於疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處於危險狀態或非常痛苦的狀態時，醫院均須進行急診搶救。例如：
1、急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2、突然之急性腹痛。
3、突發高熱。
4、突然出血、吐血、有內出血象徵、流產、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。
5、有抽風症狀或昏迷不醒者。
6、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8、顏面青紫、呼吸困難者。
9、中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10、急性尿閉者。
11、發病突然、症狀劇烈、發病後迅速惡化者。
上列規定，不可機械執行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫師根據病員全面情況斟酌決定。
十六、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設定，其他任何情況不得占用。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，並有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3、藥品、器械用後均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須註明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸菸。
7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程式，進行工作。
8、每次搶救病員完畢後，要做現場評論和初步總結。
十七、急診觀察室制度
1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。
2、各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。
3、急診值班醫師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫師每日查床一次，及時修訂診療計畫，指出重點工作。
4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理並及時記錄、反映情況。
5、值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6、急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。
十八、門診工作制度
1、醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。
2、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫務科或門診部共同商量。
3、門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次複診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。
科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。
5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。
6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。
7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定範圍。醫師要加
強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。
8、門診各科與住院處及病房應加強聯繫，以便根據病床使用及病員情況，有計畫地收容病員住院治療。
9、加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。
10、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。儘量簡化手續，有計畫地安排病員就診。
11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計畫生育和優生學知識。
12、門診醫師要採用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，儘可能減輕病員的負擔。
13、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。
十九、掛號工作制度
1、門診病號，應先掛號後診病（危重搶救例外）。
2、掛號室分科掛號（病兒先預檢後掛號），開診前半小時即應掛號。
3、掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下複寫卡片入檔。複診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。
4、複診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。
5、同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。
6、掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。
7、初診、複診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。
8、下班前取回當日就診病歷，依次上架。
9、按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。
二十、處方制度
1、醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批准，登記備案，並將本人之簽字或印模留樣於藥劑科。
2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改後配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。
3、有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理醫學專用藥品的規定辦理。
4、一般處方以三日量為限，對於某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。
5、處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，檢查發藥人簽字，藥價。
6、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得塗改。如有塗改醫師必須在塗改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。
7、藥品及製劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師在劑量旁重加簽字方可調配。未有規定之藥品可採用通用名。
8、處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）國際單位（in）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，並註明含量。
9、一般處方保存一年，到期登記後由院長副院長批准銷毀。
10、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。
11、藥劑師（藥劑士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥。
二十一、注射室工作制度
1、凡各種注射應按處方和醫囑執行。對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。
2、嚴格執行查對制度，對病員熱情、體貼。
3、密切觀察注射後的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處置，並報告醫師。
4、嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。
5、準備搶救藥品器械，放於固定位置，定期檢查，及時補充更換。
6、室內每天要消毒，定期採樣培養。
7、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治療室制度
1、經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。
2、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。
3、各種藥品分類放置，標籤明顯，字跡清楚。
4、毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。
5、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
6、無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經常保持七十五度。
7、已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應室對換。
8、無菌物品須註明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。
二十三、換藥室制度
1、嚴格執行無菌管理制度，非換藥人員不得入內。
2、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，並註明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。
3、器械浸泡液每周更換兩次。
4、換藥時，先處理清潔傷口，後處理感染傷口。
5、特殊感染不得在換藥室處理。
二十四、病房管理制度
1、病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫師積極協助。
2、定期向病員宣傳講解衛生知識，根據情況可選出病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。
3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
4、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。
5、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。
6、醫務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸菸。
7、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。
8、護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
9、定期召開病人座談會，徵求意見，改進病房工作。
10、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
附1：病房工作人員守則
1、對新入院的病員介紹醫院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。
2、對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。
3、有關病情惡化，預後不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫師或上級醫師進行解釋。
4、不要對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。
5、在檢查、治療和處理中要耐心細緻，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，套用屏風擋遮或到治療室處理。
6、有條件的醫院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他病員。
7、對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術後要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養。
8、合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時後及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待病員醒後施行。
9、保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛生。
10、按照病員患病的輕、重類型，分別規定生活制度，建立動靜相結合的、有規律的休養生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11、重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應儘可能設法解決。
附2：住院規則
1、住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養。
2、住院病員應遵守病房作息時間，經常保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內吸菸和喧譁。
3、住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經醫師或護士同意後方可食用。
4、住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。
5、住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記錄。
6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批准後，方可離開。
7、住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8、住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。
9、為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調換床位，非探視時間不許會客。
10、住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。
11、病員如有不遵守院規或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。
醫院管理五項制度 篇5
為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒菸諮詢和技術指導，將我院創建為“全國無煙醫院”，根據中華醫院管理學會《無煙醫院》標準，結合我院實際，特制定本制度。
一、在醫院控煙領導小組的領導下，由醫院控煙工作辦公室具體負責本制度的實施。
二、本院職工、患者以及家屬一律不得在醫院內所有診療區域、辦公室、公共場所等非吸菸區吸菸。
三、在院內設定吸菸區，並張貼醒目標識和指引，吸菸者只能在吸菸區吸菸。
四、醫院拒絕接受菸草廣告商贊助和標明了菸草廣告的物品，院內不刊登、張貼、播放、散發菸草廣告;在職工辦公室、會議室、工作場所不得設有菸具及與菸草有關的物品;醫院小賣部不得出售香菸。
五、醫務人員不得在病人面前吸菸，教師不得在學生面前吸菸。
六、定期向全院職工、門診及住院病人開展控煙知識講座，利用宣傳欄、網站、院報和宣傳小冊子等形式進行控煙宣傳。
七、醫務人員應掌握控煙知識、方法和技巧，對吸菸者提供簡短的勸阻指導
八、全體員工均是控煙義務宣傳員，應大力宣傳吸菸有害健康等控煙知識醫院控煙規章制度百科。
1.均有義務進行同伴教育及相互監督。
2.均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。
九、對在院內非吸菸區吸菸的人，全院工作人員均有責任進行勸阻或指引其到吸菸區內吸菸，勸阻無效時可逐級向上報告或請相關人員協助處理。
十、建立控煙督察機制，並將控煙信息、督察結果及時公示。
醫院管理五項制度 篇6
1、根據國家對醫院實行"金額管理，差額補助超支不補，結餘留用"的預算管理原則，醫院各項收支都納入預算管理範圍內。
2、在編制預算時應根據國家方針政策和上級部門下達的任務結合本院情況，本著開源節流增收節支、略有結餘的原則進行編制。不得編制赤字預算。
3、收入預算應根據上年度實際收入水平，結合當年的計畫目標及醫療收費標準增減情況進行編制。
4、支出預算應根據上年度實際支出水平，以及本年度工作計畫、收入預算、物價變動情況等進行編制，既要保證醫療業務活動的需要，又要量入為出，處理好需要與可能兩者間關係。
5、差額預算補助、專項補助、科研經費、大型維修、大型設備購置以及清欠基金等其他專項補助，按照上級部門下達的預算指標編制，做到專款專用。
6、使用分配的各項資金收支預算，應根據收支結餘和有關規定提取金額編制。
7、各項預算報表經院長辦公會審定後嚴格管理。
醫院管理五項制度 篇7
第一條費用管理範圍
醫院的費用包括醫療支出，藥品支出，管理費用，其他支出，待攤費用。
一、醫療支出是指醫院在醫療經營活動中所發生的各項費用，包括:醫技人員工資、福利、差旅費、進修培訓費、辦公費、折舊費、修理費、衛生材料，其他材料消耗管理費用攤銷及其他費用。
二、藥品支出是指醫院在醫療經營活動中所發生的各項費用，包括:藥劑人員工資、福利、差旅費、進修培訓費、辦公費、折舊費、修理費、衛生材料，其他材料消耗、管理費用攤銷及其他費用。
三、管理費用是指醫院的行政管理部門為管理和組織醫療經營活動所發生的費用。
1、管理人員工資、福利、差旅費、辦公費、折舊費、修理費。
2、工會經費，公積金、離退休人員費用、養老保險金、失業保險金、利息支出、水電費、郵電費、租賃費、業務招待費、廣告費等等。
四、其他費用是指除上述各項費用外，所發生的費用，
五、待攤費用是指已經支付但應由本期和以後各期分別負擔的分攤期在一年以內的各項費用。如領用數額較大的低值易耗品，如印刷費、報刊費等。
第二條費用計畫管理
各部門應根據各自醫療業務的特點及管理情況，按照第一條規定的費用管理範圍，列支費用，由財務科負責彙編醫院費用。
第三條加強費用審批管理
1、醫院的費用應納入財務計畫，經院長辦公會議討論批准後實施。
2、對計畫內的費用計畫由各歸口部門掌握使用。
3、對超計畫使用的費用，須寫明超支原因，經院長同意後，財務科才能予以支付。
第四條加強費用控制管理
本著節儉、精打細算、挖掘潛力的原則，要求各部門嚴格控制費用支出，並結合部門進行考核，
1、合理調度資金，減少不必要的資金占用，抑制逾期利息的發生。
2、嚴格控制職工醫藥費支出，執行醫院職代會通過的公費醫療管理辦法。
3、按規定預提費用、待攤費用，不得任意多計，少計和利用待攤費用，預提費用人為地調節各期利潤。
第五條差旅費地開支與控制
1、參照紹興市財政局紹市財行(20xx)13號檔案有關規定，結合醫院實際情況，制定差旅費開支標準(具體實施辦法另定)
2、職工因公外出，應先填寫“出差審批單“由各部門負責人簽署同意，經醫院主管領導批准，方可去財務科予以領取差旅費。
3、中層管理人員外出，均須醫院院長同意，才能預領差旅費。
4、出差補貼費用標準，按差旅費開支實施細則辦法報銷。
5、出差人員回來後，應在五天內到財務科辦理報銷清帳手續，同時提供批准後的審批單和報銷憑證，否則不予辦理
第六條費用分析
1、對各部門費用使用情況應按月逐項進行分析，尤其是對超支的費用項進行重點分析，採取措施，控制費用膨脹。
2、將應該由本月承擔地各項費用，全部列入當期成本，核算方法應做到前後一致。
第七條做好成本的控制和分析工作
按年度成本計畫，按月按部門對成本進行控制，分析成本增減原因。
醫院管理五項制度 篇8
檔案的收發、閱批、執行、催辦工作是醫院實施有效行政管理的重要途徑，各級領導和部門必須執行如下規定:
1、由上級機關下發的各類行政、政工、醫療科研教學和後勤等方面的下行檔案，都應由醫院辦公室簽收登記，各職能部門和個人不能私自簽收保存檔案。
2、醫院辦公室主任負責對各類收文的審閱，並按檔案性質送有關主管領導或部門傳閱和執行。院級領導批閱一般檔案不超過三天，重要檔案立即批閱。
3、各職能部門對院領導批示檔案應在規定時間抓好落實，落實後應將執行情況與原檔案一併返回院辦。
4、院辦文秘人員負責對檔案批轉及執行過程中的督促、檢查，有權對延誤工作的部門提出批評。
5、執行檔案批轉過程中的簽收、註銷規定，對丟失檔案、延誤工作者應予批評，嚴重影響工作造成損失者向院領導提出處理意見。
6、各類檔案在批轉過程中必須使用規定的紙張和筆(鋼筆、毛筆)書寫，字跡要工整。
醫院管理五項制度 篇9
1、人員調動必須堅持崗位工作需要，專業對口，按正常程式辦理。
2、院內各科室間調動按下列程式辦理。
⑴醫師調動:由醫務科提出，會同人事部門與有關科室協調後，報分管院長或院部討論批准。
⑵護理人員調動:如屬輪轉範圍及臨時調配的由護理部統一安排，報院辦備查;其它情況下的調動，由護理部提出，會同人事部門與有關科室協調後報分管院長或院部討論批准。
⑶後勤人員調動，由後勤有關科室提出，會同人事部門與有關科室協調後，報行政後勤院長或院部討論批准。
⑷因工作需要或其它特殊原因，院部可以調動任何工作人員。上述院內調動，都必須由院辦簽發調令，任何人接到調令後應及時上崗。
3、院外調入人員調動按下列程式辦理:
⑴外單位人員要求調入我院，必須是專業崗位急需，能服從醫院統一分配。
⑵先由本人提出申請，人事部門與有關業務部門共同對其政治思想、業務能力和身體狀況等進行考核並提交院黨委討論。
⑶決定調入前需進行體格檢查，合格後院辦辦理調入手續。
⑷調入人員原則上自行解決住房。
⑸凡要求調入人員經主管局同意後一年未調入者，必須重新辦理請調手續。
4、要求調出院外人員，調動按下列程式辦理:
⑴在工作允許的前提下，由本人寫出書面申請，所在科室負責人簽署意見上報人事部門，經院辦公會議研究同意後，由院辦辦理調出手續。
⑵要求調出人員經醫院同意後一年仍未調出者，停發本人獎金至調出為止。如本人撤消請調申請，從撤消次月恢復獎金，但三年內不再受理請調申請。
5、調動人員必須遵守醫院人事調動的'有關規定。
醫院管理五項制度 篇10
1、在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下，負責本科的業務及行政領導工作。
2、制定全院及本科醫院感染控制計畫，並負責貫徹落實、總結考評。
3、組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規。
4、制定全院及本科醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案並提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督實施工作。
5、定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況。
6、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過《醫院感染管理通訊》向全院公示。
7、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環境衛生的細菌學監測管理。
8、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。
9、負責組織醫院有關醫務人員的醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規範等的培訓。
10、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，並協調各科室和部門的醫院感染監控工作。
11、對發生重大醫院感染事件、如出現或高度疑似醫院感染暴發流行時要立即親臨現場，及時組織流行病學調查及制定控制措施，必要時提請啟動醫院感染管理應急預案，並及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況。
12、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的'進展，結合臨床實際開展教學和科研工作。
四、醫院感染專職人員職責
1、在科主任的領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。
2、定期檢查醫院各科室醫院感染管理制度落實情況。
3、負責醫院感染髮病的監測工作。經常深入科室了解醫院感染控制情況，督促落實監控措施。發現醫院感染流行時，應及時調查、上報並立即採取相應措施，制止感染蔓延。
4、負責定期對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果進行監督、監測，及時匯總分析監測結果，發現問題制定控制措施並督導實施。
5、負責醫院感染監測資料的收集、登記、統計工作，並做好資料的整理與保管。
6、每季度做好手術病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調查、統計。
7、負責醫療廢物分類收集、運送、處置的監督、管理工作。
8、經常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫務人員無菌技術操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執行各項規章制度，落實監控措施，做好消毒隔離工作。
9、掌握院內常見病原菌對抗生素的敏感動態。
10、定期向科主任報告醫院感染監測結果和控制效果。負責醫院感染管理委員會會議籌備工作。
11、負責對醫院的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存保管、使用及用後處理進行監督檢查。
12、努力學習醫院感染管理的專業知識，積極開展新技術、新業務。
醫院管理五項制度 篇11
一、醫院現金收入應當及時存入銀行，不得用於直接支付單位自身的支出。單位借出款項必須執行嚴格的授權批准程式，嚴禁擅自挪用、借出貨幣資金。
二、出納員向銀行提取現金，應當填寫《現金提取單》，並寫明用途和金額，由領導批准後提取。
三、醫院應當嚴格按照《支付結算辦法》等國家有關規定，加強銀行賬戶的管理，嚴格按照規定開立賬戶，辦理存款，取款和結算。醫院應當定期檢查、清理銀行賬戶的開立及使用情況，發現問題，及時處理。醫院應當加強對銀行結束憑證的填制、傳遞及保管等環節的管理與控制。
四、醫院應當嚴格遵守銀行結算紀律，不準簽發沒有資金保證的票據或遠期支票，套取銀行信用；不準簽發、取得和轉讓沒有真實交易和債券債務的票據，套取銀行和他人資金；不準無理拒絕付款，任意占用他人資金；不準違反規定開立和使用銀行賬戶。
五、醫院應當指定專人定期核對銀行賬戶，每月至少核對一次，編制銀行存款餘額調節表，使銀行存款賬面餘額與銀行對賬單調節相符。如調節不符，應查明原因，及時處理。
六、醫院應當定期和不定期地進行現金盤點，確保現金賬面餘額與實際庫存相符。發現不符，及時查明原因，作出處理。
七、辦理現金報銷業務，經辦人要詳細記錄每筆業務開支的實際情況，填寫《支出憑單》，註明用途及金額。出納員要嚴格審核應報銷的原始憑證，根據成本管理、費用管理有關審批許可權進行審核無誤後，辦理報銷手續。
八、支付個人的臨時工工資等，出納員根據有關規定和醫院領導的批示，以及經過審核的`《支出憑單》，並由經辦人、收款人簽章後，支付現金。
九、出納員辦理完畢現金收付款業務後，應及時在報銷票據上加蓋“現金收訖”、“現金付訖”戳記及相關附屬檔案單上蓋“附屬檔案”鮮章。
醫院管理五項制度 篇12
一、布局流程管理
1.應設普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗問(區)、治療室及處置室等。各室分開設定,潔污分開,各類物品消毒符合消毒技術規範要求。
2.新生兒病床每床淨使用面積不少於3平方米,床間距不小於1米。
二、人員管理
1.工作人員管理:工作人員凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾等暫停與新生兒接觸。嚴格限制進入新生兒病房人員,進入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。診療操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。禁止未穿工作服隨意進入新生兒病室。
2.探視人員管理:新生兒室不設陪護、謝絕探視。確因病情特殊需要家屬進入探視者應嚴格按要求更衣、戴口罩、換專用鞋並洗手後方可進入。患流行性感冒或皮膚化膿性疾病者謝絕探視。
三、環境管理:
1.室內溫度保持在22-26℃(足月新生兒22-26℃,早產兒24-28℃),濕度保持在55%-65%。
2.每天開窗通風,保持空氣新鮮,定時使用動態空氣消毒機進行空氣消毒。每天檢查消毒器的運行狀況,定期對消毒器進行清潔、維護並記錄。
3.桌面等物體表面應保持清潔,每日擦拭,有血液等污染時1000mg/l含氯消毒劑進行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清潔水擦拭乾淨。
4.地面每天濕式清掃,保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/l含氯消毒劑進行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清水擦拭乾淨。所有牆面、角落及天花板至少每月清掃1次,保持清潔無塵。
5.新生兒室應儘可能減少物品擺放,物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。
四、手衛生管理
1.新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應配置專用的洗手設施或快速手消毒劑。
2.凡進入新生兒病房及進行各種操作前後洗手或手消毒。
五、醫療器械、器具及物品管理
1.凡進入無菌組織器官的醫療器械、器具及物品必須達到滅菌標準。
2.一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定,不得重複使用。
3.氧氣濕化瓶、呼吸機濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒。
4.藍光箱和暖箱應當每日清潔,一人用後一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時,應當每周消毒一次,用後終末消毒。
5.接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。
6.新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔,每日更換,污染後隨時更換。患兒出院後床單元終末消毒。
六、各項診療護理操作管理
1.醫務人員在實施各項診療護理操作嚴格執行無菌技術操作,實施標準預防。
2.每日醫生查房應先查新生兒室患兒再查普通患兒。
3.每日各項操作應先由早產嬰開始,隔離患兒最後接受診療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時戴手套,操作後應立即脫掉手套並洗手。
4.傳染性疾病新生兒應儘快轉分院治療院,特殊感染的'新生兒應收住隔離室,與正常新生兒隔離,病室或床邊應懸掛隔離標識,物品專用,用後嚴格消毒。
七、配奶與沐浴管理
1.配奶間、奶具清洗間分開設定,保持環境清潔;患兒使用後的奶嘴用清水清洗乾淨,高溫消毒;奶瓶由配奶室統一回收清洗、高壓滅菌;盛放奶瓶的容器每日清潔消毒;保存奶製品的冰櫃定期清潔。
2.應保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38-41℃,防止燙傷。
3.沐浴用品,如沐浴液、洗髮液和爽身粉等,取用時應採用非接觸式。
4.新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。
5.與早產兒和體重<1000g的新生兒和須保護性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應清洗、滅菌後方可使用,普通新生兒被服類高溫清洗。
八、醫院感染的監測
按要求對新生室醫院感染髮生情況和環境衛生學監測。監測結果不合格時,應分析原因並進行整改,如存在嚴重暴發感染隱患時,應當立即停止收治患兒,並將在院患兒轉出。
醫院管理五項制度 篇13
1、醫院內部檔案由職能科或辦公室擬稿，辦公室主任核稿，院長簽發，辦公室同意行文。
2、上級下發的檔案由院辦公室收文登記，送交院長閱批，由院辦室督促有關職能科辦理，所有來文均先交院辦公室統一登記。
3、凡收文、發文、文電、公函等檔案及外出開會、檢查工作帶回的檔案資料均需交院辦公室登記。
4、送交各部門的檔案應定期收回，對到期未退的應進行催退，院辦公室定期對所管檔案清點、對帳，保證檔案不遺失。
5、醫院下發的各類檔案、通知，各科應及時傳達，妥善保管，不得遺失，傳達貫徹情況，科主任須在檔案上籤字。
6、院辦公室對需歸檔的檔案應根據檔案的作者、內容、文種、時間等特徵組卷，並於次年三月底前向檔案室移交。
7、醫院下發的重要檔案，各病區、科室應及時傳達貫徹，病區負責人或科室主任簽字，並在規定時間上交院辦公室歸檔備查。
醫院管理五項制度 篇14
一、新病員人院每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在 37，5 ℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓和體重一次 ( 七歲以下小兒酌情免測血壓 ) ，其他按常規和醫囑執行。
二、病員入院後，應根據病情決定護理分級，並做出相應標記。具體制度見《分級護理制度》。
附：死亡病員料理注意事項
1、醫師檢查證實死亡的病員方可進行屍體料理。
2、醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。
3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死亡家屬或單位。如家屬或單位人員不在，應交由護士長保存。
4、當班護士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗乾淨包好。使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，繫上死亡卡片，通知太平間接屍體。
5、整理病室，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭櫃按常規消毒處理，如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。
6、整理病案，完成護理記錄。
醫院管理五項制度 篇15
1、嚴格執行員工守則及內一科的各項規章制度。
2、凡進入透析室的工作人員必須按規章著工作衣、帽、穿專用鞋。
3、進入室內應保持安靜，室內定期進行消毒、做空氣培養並記錄。
4、室內各種儀器、器械、家具、被服等物品放在規定的位置上，嚴格遵守物品、設備的使用保管及檢查核對制度，發現問題及時匯報，並記錄破損、維修、遺失情況。
5、愛護公物，室內器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。
6、增收節支是每個員工的責任，注意節約水、電氣，為了更好的提高經濟效益，力求以最小的投入獲得最大的效益。
7、提高警惕重視安全保衛工作，注意防火，防盜，防破壞，防事故。隨時注意消除隱患。
8、嚴格執行保密制度，在涉外活動中要做到內外有別。
9、禁止吸菸和隨地吐痰。
醫院管理五項制度 篇16
為規範電梯設備維護保養、維修工作，保障電梯設備安全運行，制定本制度。
一、電梯設備的維護、保養應符合國家法規、規範和技術要求。
二、電梯保養、維修應由有資質的電梯專業公司進行。
三、電梯日常維護、檢查、由持證電梯管理人員進行，並做好檢查記錄、簽名。
四、對電梯設備進行科學管理，做好設備重點部位維護保養工作，保證電梯運行正常。
五、發現故障及時消除，不能立即消除的故障，要詳細記錄，及時通知電梯維保公司在24小時內進行處理。
六、電梯必須定期進行年審年檢，合格才能運行。
七、電梯管理人員應定期進行培訓。
八、電梯維保公司維保工作結束後，電梯管理人員需對維保工作做出評價、記錄並經雙方簽名確認。
醫院管理五項制度 篇17
1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。
2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，並每日清洗消毒。
3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯製劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒後清洗。
4、清潔物品專區專櫃存放。
5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作檯面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。
6、洗衣池(機)做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被後，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯製劑消毒。
7、做到勤洗手，勤換工作服。
醫院管理五項制度 篇18
1檔案保管許可權
1.1財務部檔案由財務部保存;
1.2人事部檔案由人事部保存;
1.3醫院證、章、信由院長指定負責人保存;
1.4其它各類檔案由辦公室保存。
2檔案保管期限
2.1財務檔案應嚴格遵照國家有關規定的保管期限執行。
2.2醫院證、章、信及相關檔案資料屬永久保存檔案。
2.3政府職能部門授予、發放的`各種許可證書、等級證書、資格證書、獎狀、獎章、獎盃、錦旗等原件屬永久保存檔案。
2.4本醫院的歷史沿革、重要事項記載及反映本醫院重要活動的剪報、照片、錄音、錄像等屬永久保存檔案。
2.5普通文檔保管期限為3年至5年。
2.6保密文檔須於失效當日即刻銷毀。
3文檔的保存形式：
3.1文字性普通文檔分為文字與電子兩種方式保存。
3.2計算機存儲的涉密檔案應採取加密保護措施，檔案密碼由指定的檔案保管人設定，並須將該檔案路徑及密碼報院辦公室備存，並保證其真實性。
3.3機密文檔以書面或實物形式保存。
4檔案類型
4.1行政檔案，包括：營業執照正、副本，複印件;法定代表人身份證(護照)(複印件);對內、對外收、發的《通知》、《決定》、《函》、《總結》、《報告》等各類正式公文;各項重要活動的組織流程、領導講話稿、聲像圖片等相關資料;各部門(含財務、醫務科室)現行的各項規章制度、規定、流程等;院級會議的會議紀要、決議;醫院年度(季、月、周)工作計畫匯總表;《辦公房屋租賃契約》、或自置房屋產權證等固定資產檔案;購置車輛所有權證、購置稅證、保險、行駛證(複印件)等車輛管理檔案;對外簽訂的各類購買(租賃、服務)性質的契約檔案;其它應歸檔保管的檔案、資料。
4.2人事檔案，包括：全院員工個人信息資料(花名冊);勞動契約及保密協定;勤打卡數據;工資、社保等薪酬相關資料;招聘表格、人才庫等相關資料;員工績效考核相關資料;其它應歸檔保管的檔案、資料。
4.3財務會計檔案，包括：各類審計帳冊及報表;各類會計帳冊及報表;固定資產資料;其它須保存文檔。
4.4藥械設備檔案，包括：設備台帳;設備出廠合格證、使用說明書;設備安裝、調試、驗收報告;設備保修卡、保修協定及維修聯繫方式;
設備運行維修、保養記錄;設備更新改造記錄;設備管理制度;其它應保存的設備資料。
4.5醫療檔案，包括：檔案內容由醫療管理部門提供。
檔案查閱與複製
1院長有權查閱醫院所有檔案。
2病區、科室負責人有權查閱本科室所有檔案。
3其他員工因工作需要應經過審批後可借閱有關檔案。
4文檔查(借)閱應在辦公室進行登記，機密文檔及許可權外查借(閱)須辦理審批手續。
5查(借)閱或複製除財務類、人事類以外的檔案須由辦公室負責人審批，並進行相關登記。
6查(借)閱或複製財務檔案、人事檔案須由院長審批。
檔案的銷毀
1超過保管期限的檔案，由檔案管理員依據檔案保管期限每年3月前編制銷毀計畫及清單，由辦公室負責人審核無誤後報院長審批。
2院長審批同意銷毀計畫後，必須指派兩名(含)以上監銷人員監督檔案銷毀過程，並進行簽字確認。
3銷毀檔案清冊要妥善保管，並將所銷毀檔案在有關目錄中註銷。
醫院管理五項制度 篇19
一、總則
（一）目的
為使加班管理規範化，又能鼓勵職工合理加班，特制定
本制度。
（二）職責
1、各科室負責本科室人員的加班管理，同時按規定將本科室人員的加班情況報至院辦公室。
2、院辦公室協助各科室作好職工加班管理工作，不定期檢查加班管理制度在各科室的執行情況，對加班異常情況進行監督檢查。
3、科室負責人負責對本科室加班的人員、頻次、時間安排、加班獎金總量進行建議，院領導和院辦公室進行審批。
（三）適用範圍
醫院全體職工。
二、內容
（一）加班認定
有下列情況之一者，不認定為加班：
（1）由於正常工作任務未按要求及時完成而需延長工作時間或利用公休日、節假日完成的;
（2）在正常工作日因接待患者、業務單位或其他來訪者延時工作的;
（3）延長工作時間處理日常工作1小時以內的;
（4）開會、培訓、應酬、出差的;
（5）倒班。
（二）加班審批程式
加班分為常規加班和臨時加班，常規加班指根據排班表計畫可預見的加班情形，臨時加班是指計畫外安排加班的情形，兩類加班均需提前審批。
1、常規加班由科室負責人根據排班表填寫《常規加班審批單》（見附屬檔案
1），附每周常規加班人次數及排班表複印件，經院領導審批，報院辦公室備案，原則上每季報送一次，有變化的臨時加報審批。
2、臨時加班須填寫《臨時加班審批單》（見附屬檔案2），寫明加班時間、事由及證明人，由科室負責人簽署意見。每月附在考勤表後報人事部門。
（三）加班免除與時限控制
1、醫院所有職工按醫院規定在國家法定節假日（元旦、春節、清明、五一、端午、中秋、 十一）繼續工作均算加班。
2、下列行為不享受加班獎金：
（1）無論是工作日、公休日或是節假日加班，職工均須考勤，記錄加班時間。院辦公室核算加班獎金時，需將職工的考勤記錄與實際加班情況統計核對，核對發現無考勤記錄或與考勤記錄不一致的行為;
（2）未辦理加班審批手續和未經批准擅自加班的行為。
3、下列人員（除常規加班和檔案內容第（三）條第1款規定外）原則上不享受加班獎金：
（1）因工作性質特殊，實行綜合工時或不定時工作制的.司機、保全、保潔等後勤類職工和其他不按標準工作時間衡量的職工;
（2）實行計件工資或業績提成工資的人員。
（四）加班補休與加班獎金計發
1、加班補休
職工加班後有條件安排補休的科室首先安排補休，補休僅限當月使用。
2、加班獎金
（1）確因工作任務繁忙不能安排補休的，按規定計發加班獎金。加班獎金在次月初發工資時按上述規定一併計發。
（2）安排職工在法定休假節日工作的，按照職工本人日或小時崗位工資標準的300%計發加班獎金，低於130元/天的按130元/天計發（見習、進修人員按80元/天計發）;
（3）安排職工在上述法定休假節日以外時間加班的，按照100元/天計發加班獎金（見習、進修人員按50元/天計發）;
（4）安排法定休假節日加班超過8小時的，按照上述第（3）條計發加班獎金。
（五）罰則
1、因工作需要而被指派加班時，無特殊理由推諉者，按曠工情節論處。
2、加班期間消極怠工，在指定加班時間內未完成交付的應完成工作者，取消加班獎金，並視情節輕重懲處。
3、為獲取加班獎金，採用不正當手段（如“正常工作時間故意降低工作效率”、“虛增工作任務”等）取得加班機會進行加班者，一經發現並核實，取消加班獎金，並處以200元以上罰款。
4、在監督檢查過程中，如發現虛報加班的，對申請加班的人員按照200%的加班獎金額度罰款，對審批領導取消其當月幹部加獎，並根據情節輕重對有關人員進行處分。
5、在監督檢查過程中，如發現本屬正常工作時間完成的工作任務卻安排加班的，對申請加班的人員按照200%的加班獎金額度罰款，對審批領導取消其當月幹部加獎，並根據情節輕重對有關人員進行處分。
6、在監督檢查過程中，如發現加班人員、頻次、時間安排不合理，醫院責令有關科室限期改正，並對主要責任人予以通報批評。
三、附則
（一）本制度由院辦公室負責解釋、修訂;
（二）本制度自20xx年8月1日起執行，同內容規定自行廢止。
醫院管理五項制度 篇20
(一)醫院感染概述
1、醫院感染的概念
醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院病例在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
2、醫院感染的種類
醫院感染的分類方法有很多種。如果根據醫院感染髮生的部位不同，可將醫院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節、生殖道、中樞神經系統、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
根據醫院感染髮生部位的不同，可將醫院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。
其中，呼吸道發生的醫院感染病例，占全部醫院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫院感染中具有高發的普遍特性，在醫療過程中要注意加強對這些部位保護，做好預防和消毒工作，減少引起該部位感染的操作。
可採取的措施有：保持病室內空氣潔淨新鮮，提高機體防禦能力，保護和隔離易感者；加強空氣和醫療器械的消毒滅菌處理，及時隔離感染患者，隔離傳染病患者；減少病室內人員流動。
尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎症，80%的醫院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格，導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌植入膀胱；長期留置導尿管，留置時間越長，感染率越高。
因此，消毒和無菌操作應達到規範化、標準化。根據感染人群的不同可分為病人發生的感染和醫務人員感染等；根據引起醫院感染病原體來源的不同進行分類，將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。
內源性的醫院感染又稱自身醫院感染，是指在醫院內由於各種原因，病人遭受其本身固有細菌侵襲而發生的感染。外源性的醫院感染也稱交叉感染，是指病人遭受醫院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發生的感染。
3、醫院感染的發生原因
主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌製劑；②消毒、隔離和滅菌不嚴格；③院內交叉感染；④臨床診療方式的改變；⑤人口老齡化；⑥領導缺乏重視。
4、醫院感染的判斷標準
下列情況屬於醫院感染：
①無明確潛伏期的感染，入院48小時後發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染；
②本次感染直接與上次住院有關；
③在原有感染基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血症遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；
④新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染；
⑤由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染；
⑥醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。
下列情況不屬於醫院感染：
①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表現；
②由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現；
③新生兒經胎盤獲得(出生後48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等；
④患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。
5、醫院感染的特點
(1)醫院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體；革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫院感染的主要致病菌。
(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環節：減少不合理的抗生素處方；加強環境衛生控制；監測耐藥菌株抗性的發展趨勢。
(3)污染環節多，控制難度大：醫院作為一個特殊的環境，在從事醫療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫療廢水、廢氣和醫療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。
(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發現，隨著患者年齡的增大和住院天數的延長，醫院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數延長及感染機會增加有關。
6、醫院感染的危害性
①延長住院期限，增加費用；②加重病情，增加病死率；③擴大傳播。醫院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染；④醫院中工作人員的感染問題比較嚴重，如B型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，B型肝炎感染率高達30%～50%。
(二)我國醫院感染管理的現狀、發展及監測的常用指標
1、我國醫院感染管理的現狀、發展
醫院感染管理就是按照醫院在醫療、診斷過程中不斷出現的感染等客觀規律，運用有關的理論和方法對醫院感染現象進行計畫、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染髮生。醫院感染管理是醫院質量管理的重要內容之一，也是醫療安全最重要的一環。
我國醫院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯後，但是隨著醫學科學的迅速發展和醫療技術的進步，醫院感染的研究發展速度也非常快，醫院感染管理學逐步形成，並形成其自身的特點，包括明確的醫院感染管理學概念、範疇、研究內容、基本理論和套用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫院感染髮生、發展、預防和控制的客觀規律。
我國制定了很多有關醫院感染控制和管理的規章性檔案，如20__年制定的《醫院感染診斷標準(試行)》。
期間先後頒布了數十部相關檔案，如《醫院感染管理辦法》《衛生部辦公廳關於加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》《醫院感染暴發報告及處置管理規範》和《醫院感染監測規範》等。
標誌著我國的醫院感染管理工作也已經逐步向規範化和標準化發展。對過去一些管理規定和監控辦法做了較大的調整和完善。在醫院管理的諸多環節中，醫院感染管理直接體現了醫院的醫療、護理質量，影響著醫院的生存和發展。
衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》中對醫院感染管理制度作了詳細的規定：
(1)醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；
(2)定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，並有反饋記錄檔案。
(3)醫院感染管理部門：住院床位總數在100 張以上的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程式與措施。
(4)醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，並作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。
(5)將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的範圍，並定期向醫務人員與管理部門通報。
(6)建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
(7)醫院須規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
(8)執行《抗菌藥物臨床套用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理套用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床套用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
(9)應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。