職業病賠償協定 篇1
申請人：_________________，男，漢族，_____________人，出生於19__________年_____月_____日。住：______________縣_____鎮_____村_____組_____號，現住：_________________省__________市__________區__________鄉__________村_____號。
被申請人：______________農藥化學有限公司。住址：_________________省__________市__________區法定代表人：_________________，職務：_________________總經理。
申請事項：因申請人不服__________省__________市疾病預防控制中心的職業病診斷，依法申請鑑定。
事實及理由：
20__________年_____月申請人開始在被申請人的公司二車間務工，20__________年_____月_____日被檢查出疑似職業病(職業性中毒性心臟病)。20__________年_____月_____日，__________市疾病預防控制中心做出__________市疾控診職(中毒)診字(200_____)第00_____號《職業病診斷證明書》，認為申請人20__________年_____月_____日體檢時就存在不完全性右支束傳導阻滯的心電圖異常表現，故排除職業性急性化學物中毒性心臟病。
申請人認為，自己在該公司二車間上班，他們檢測的是一車間，這裡面是什麼原因，有待鑑定機構明查，申請人不便斷言。其二，200_____年體檢申請人是健康的，而200_____年_____月_____日檢查出所謂的存在不完全性右束支傳導阻滯的心電圖異常表現，申請人當時並不知情，被申請人和體檢單位並未告知，若當時就有這種情況，為何不如實告知當事人,把病情拖嚴重了，延誤了當事人治療該追究誰的責任,當時的表現異常為什麼沒有做進一步的檢查,是什麼原因引起，怎么沒有告訴當事人,這其中是否讓人有懷疑之處。
因此，申請人心臟病已經能夠確認，只是被__________市疾病預防控制中心排除職業病中毒性的可能。申請人對此結論不服，依法申請鑑定機構根據法律規定做出準確、真實、合理合法的鑑定，讓申請人心服口服，以保障勞動者的職業健康等合法權益。
此致
__________市衛生局
申請人：_________________
20__________年_____月_____日
職業病賠償協定 篇2
賠償請求人____________(姓名、住址等墓本情況)。
(如是法人或其他組織的，應寫明：_________________賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負責人姓名、職務;委託代理人姓名、住址等。)
賠償請求人(姓名或名稱)於_____________年__________月__________日以____________(申請賠償的案由)向……(賠償義務機關名稱)提出____________(申請賠償的具體要求)。
經審查查明：_________________(敘述侵權李實和應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據)。
本____________(賠償義務機關名稱)認為，____________(決定賠償或者不予賠償的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第__________條之規定，決定如下：_________________
第一種，決定賠償的，寫明賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償金額;
第二種，不予賠償的，寫明對賠償請求人不予賠償。〕
如對本決定有異議，可在向賠償義務機關遞交賠償申請後的兩個月屆滿之日起三個月內向_______________人民法院提起訴訟。
_____________年__________月__________日
職業病賠償協定 篇3
甲方：_________________
乙方：_________________的配偶。
農民工_______系______________混凝土工，於_____年_____月_____日，女，身份證號：_________________系死者月21日私自在______________賓館住宿(未在租賃的個人宿舍住宿)，_____年_____月_____日晚點由於，非因工死亡死亡;甲乙雙方本著平等、協商一致的原則，就一事，達成如下協定：
1、乙方屬非因工死亡。
2、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，並出於人道主義考慮，向乙方支付、喪葬補助費、供養直系親屬一次性救濟金、供養直系親屬生活補足費、一次性撫恤金等各項費用總計萬元整。乙方對該款項無任何異議，認為是公平、合理的，並表示接受。
3、乙方自願放棄死者項仲裁、訴訟的權利。
4、乙方自願放棄死者裁、訴訟的權利。
5、乙方自領取第2條款項之日起，與甲方的勞動關係即刻終結，並保因死亡所引發的與甲方有關的各項仲生前與甲方因存在勞動關係而產生的各證不再向甲方要求額外增加包括經濟利益在內的其他民事權利。
6、甲乙雙方均承諾：本協定的簽訂不存在任何欺詐、脅迫、趁人之危或重大誤解等情形，為真實的意思表示。本協定自甲乙雙方簽字之日起生效。任何一方都應該遵循誠實守信的原則，行使上述的權利，履行上述的義務。
甲方：_________________
乙方：_________________
第三方見證人：_________________
_____年_____月_____日