醫院醫患之間協定書 篇1
甲方：____________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號：_______________
經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協定：
1、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
2、甲方自願賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。
4、違約責任：本協定對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
5、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協定文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日
醫院醫患之間協定書 篇2
甲方：______________身份證號：_______________
乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!
特定如下協定：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治癒
3、甲方要求乙方注意事項：
4、乙方付給甲方醫療費用：
5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協定一式兩份詳閱知情後簽字生效。
甲方(醫生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
醫院醫患之間協定書 篇3
患者姓名
住院號
尊敬的患者及家屬：
衷心感謝你們的信任，選擇到 (填寫醫療機構名稱)就醫。
在接下來的一段時間裡，我們將共同面對疾病的挑戰。
在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。
三、廉潔行醫，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。
衷心祝您早日康復!
法定代表人：(簽章)
主管醫師：
年月日
醫院：
我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀並理解了相關內容。
在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
二、尊重醫務人員，愛護公共設施，服從管理和安排。
患者本人或患方代表要有效溝通協調好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫務人員送“紅包”、貴重禮品，共創廉潔和諧的醫療環境。
患者或患方代表：
年月日
衛生計生行政部門投訴電話：