醫保醫患的協定書 篇1
甲方：_______________ 地址：_______________ 電話：_______________
乙方：_______________ 地址：_______________ 電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本契約。
一、甲方責任 1.醫療與技術服務; 2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”; 3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果; 4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程後疼痛解或消失;4-5療程後一般情況可經受騎腳踏車，走路等活動的考驗;6個療程後患者可，達到臨床癒合;1-2年以後______線恢復正常，壞死骨復活。
二.乙方責任 1.及時和如實反映病情; 2.按照甲方要求用藥及臨床配合; 3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物; 4.定時複查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協定自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________乙方：__________________
________年________月________日 ________年________月________日
醫保醫患的協定書 篇2
甲方：______________身份證號：_______________
乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!
特定如下協定：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治癒
3、甲方要求乙方注意事項：
4、乙方付給甲方醫療費用：
5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協定一式兩份詳閱知情後簽字生效。
甲方(醫生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
醫保醫患的協定書 篇3
患者姓名
住院號
尊敬的患者及家屬：
衷心感謝你們的信任，選擇到 (填寫醫療機構名稱)就醫。
在接下來的一段時間裡，我們將共同面對疾病的挑戰。
在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。
三、廉潔行醫，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。
衷心祝您早日康復!
法定代表人：(簽章)
主管醫師：
年月日
醫院：
我們收到了貴單位的承諾書，認真閱讀並理解了相關內容。
在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
二、尊重醫務人員，愛護公共設施，服從管理和安排。
患者本人或患方代表要有效溝通協調好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫務人員送“紅包”、貴重禮品，共創廉潔和諧的醫療環境。
患者或患方代表：
年月日
衛生計生行政部門投訴電話：