編號:
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│借款單位（戶）││住址│ │
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│借款用途 │ │ 利率│月息 ％ │
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│ 抵押品名稱 │單位│數量│ 折價後價值 │ 保管方式│
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│ │││ │ │
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│ │千│百│十│萬│千│百│十│元│角│分│
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│ 借款金額（大寫）│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│借款日期 │ 年 月 日│到期日期│ 年月日 │
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│還款計畫│ 還款情況登記 │
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│年│月│日│金額│年│月│日│還本金額│還息金額│結欠本金│經辦員│
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│ │
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│以上貸款，按 年 月 日簽訂，編號縣鄉協定字第號抵│
│押借款協定書執行。│
│ │
│ 借 款 方 貸 款 方 印章│
│ 借款單位（人） 印章 貸 款單位│
│審 批 人印章│
│ 借款方經辦人印章 信 貸 員印章│
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