│ │開戶銀行 │ │帳 號││
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│ │單位名稱 │ ││
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│ │營業執照 │ ││
│ │編號 │ ││
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│ │資質等級 │ ││
│ 受委託方├─────┼─────────────┤│
│ │資質證書 │ ││
│ （乙方）│編號 │ ││
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│ │法定代表人│ （簽字）│ （單位公章） │
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│ │經辦人│ （簽字）│年 月 日 │
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│ │電 話│ ││
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│ │開戶銀行 │ │帳 號││
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