工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇1
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動契約由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇2
申?請?人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生
身份證號：_________
工作單位：_________
住?址：_________
電?話：_________
被申請人：_________
地?址：_________
法定代表人：_________
電?話：_________
_____請求：
裁決被申請人支付工傷待遇總計?元。工傷鑑定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑑定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
5.住院一伙食補助為：_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元
事實與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
長沙市勞動_____委員會
申請人：
年?月?日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇3
申請人：_____________，性別，民族，出生年月日，住址，聯繫電話：________________
被申請人：_________________公司地址：_____________法定代表人：_____________，電話：_________________
申請事項：________________
一、請求依法裁決被申請人為申請人________________
二、請求依法裁決被申請人為申請人________________
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________________元
事實與理由：________________
________________
此致
________________仲裁庭
申請人：________________
________年____月____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇4
撤銷勞動_____申請書範文
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理並作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動契約上面載明的契約期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動契約期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該契約約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動契約期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程式
申請人_________有限公司於20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低於10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的'時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支持
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職並做出納工作這一主張並沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關於工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關於的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，並用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）並採用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇5
拖欠工資勞動仲裁申請書範本
申請人：_________________張__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：__________________________。
代理人：_________________律師事務所__________律師
被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_________________0731-8408_____________
聯繫人：_________________劉__________聯繫電話：_________________1370731_____________
法定代表人：_________________羅__________職務：_________________總經理
申請事項：_________________
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資總計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。
事實與理由：_________________
20__年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動契約，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反相關規定，為維護申請人合法權益，根據規定，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：_______________
年 月 日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇6
簡單工傷勞動仲裁申請書
申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務所律師
電話：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：_________________職務：_________________總經理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務：_________________總經理
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於________年________月________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償總計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的加班工資______________元。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
________年________月________日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇7
一、什麼是勞動_____申請書
勞動爭議一方或雙方當事人向勞動_____機關，就勞動爭議事項提出_____請求的法律文書，也是勞動_____機關立案的依據和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向_____機關提出申訴，要求勞動_____機關予以維護時，就應提供勞動_____申請書。
二、分類
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要寫明申請方、被申請方的.基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動契約的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和後果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。應敘述的全面而又簡潔。
4、然後寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“至此?_________縣(市)勞動爭議_____委員會”等。
5、最後落款，即申請人姓名和日期。
四、注意事項
為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇8
申訴人：________________
身份證號：________________
住住址：________________
通訊方式：________________
代理人;
電話：________________
被訴人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
通訊方式：________________
被訴人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
電話：________________
申請事項：________________
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償總計22000元的賠償。
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇9
申(被)請人
姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族
身份證號碼:X1
出生日期:_____1年4月3日
工作單位:上海某某餐飲管理有限公司
住址:上海市某路某號某室
電話123X5678郵編_________0_________
被(申)請人
單位名稱:某某電器(上海)有限公司
單位性質:外商投資企業
代表人姓名:趙某某性別:男職務:法定代表人
單位註冊登記地:上海市某區某路某號
電話234X6789郵編_________0_________
請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續；
2、要求被申請人支付20_________年春節三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由:
申請人張X於20_________年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動契約，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20_________元，當月工資於下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動契約通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關係於20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關係後，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關係已於20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節期間的加班工資。根據，用人單位與勞動者解除勞動關係的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
申請人確認以下為文書送達地址:
申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司
文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區某路某號某室
編碼:_________00編碼:_________00
某某勞動爭議_____委員會
申請人:張X(簽名?或蓋章)
20_________年_________月_________日
附:1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注:1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供列印文本，並由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附屬檔案:
證據材料清單
1、勞動契約3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁
(以下空白)
提交人(當事人或代理人)簽名:張某
_____機構簽收確認:
注:提交證據材料，需同時提交證據材料清單(一式二份)。
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇10
申請人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________現住址：___________聯繫電話：___________確認有效的通訊地址：___________郵政編碼：________________
委託代理人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作單位：___________職務：________________現住址：___________聯繫電話：________________
被申請人：____________
法定代表人：(姓名)________________職務：___________住所：____________聯繫電話：____________
第三人：____________
法定代表人：(姓名)________________職務：____________住所：____________聯繫電話：___________
仲裁請求：
1.____________________________。
2.____________________________。
3.____________________________。
4.____________________________。
事實和理由：________________。
此致
____________仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附屬檔案：1.《仲裁申請書》副本_______份;
2.證據清單及有關證據材料_________份。
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇11
申請人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________區__________村。
被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理
申請請求：_________________
1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。
2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。
事實和理由：_________________
20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動契約，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動契約的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。
此致
__________市__________區勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇12
申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)
案由：_________________
仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
事實與理由：_________________
(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎么發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等
最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇13
申請人：______________，性別，_______________年_____月__________日出生，住__________市__________區__________村。
被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理
申請請求：_________________
1、請求被申請人支付申請人__________年__________-__________月工資_____________元。
2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金_____________元。
事實和理由：_________________
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇14
勞動仲裁申請書
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動契約由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇15
申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務：______________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：
1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：______________元。
事實與理由：_________________
簽字日期 _________________
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇16
申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯繫電話：______________。
被申請人：__________________________，住址：__________________________________________，法定代表：______________，職務_________，電話：_________________。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動契約______年___月___日到______年___月___日雙倍工資計_________元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計_________元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應繳納社會勞動保險費_________元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元
五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元
七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實與理由：
申請人於______年___月___日起與被申請人建立勞動關係，在被申請人單位從事裝修工作，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元;第二個月轉正後每個月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動契約，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《民法典》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動契約的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元;
根據《民法典》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計_________元。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%總計1650元。
被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。
被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據勞動部《關於印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動契約規定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________
______年___月___日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇17
申請人：______________，女，漢族，1_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務：______________
請求事項：_________________(根據自身情況如實填寫)
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：_________________1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：______________元。(此為舉例)
事實與理由：_________________(根據實際情況陳述)
此致
大連市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________(簽名)
年 月 日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇18
申請人：_________________————性別：_________________——年齡：_________________————住址：_________________——————
被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————申請要求：_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人：_________________——————————年——月——日
針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________
第一、如公司沒有交社保，可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養老、醫療、失業、工傷和生育保險。
第二、如公司沒有簽契約，可以要求公司支付未簽訂勞動契約的雙倍工資。
第三、如公司違法解除勞動契約，還要承擔賠償金的，賠償金的標準是經濟補償的兩倍
第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業保險金的。
第五、如果公司有加班行為，還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。
第六、如果公司剋扣工資，還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇19
申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯繫方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯繫方式_______________。
申請事項：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農民工，經招工跟隨老闆_______________從事建築工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老闆)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力並遵守勞動紀律，結果老闆貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，總計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老闆拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。
特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇20
勞動仲裁申請書的最新範文
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯繫方式：______________。
被申請人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，聯繫電話：_________________，郵編：_________________。
仲裁請求事項：
一、請求依法裁定被申請人以申請人是B肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;
二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協定，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動契約。
三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費：__________元，體檢費：___________元;
四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;
事實及理由：
申請人於_______年_______月_______日進入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個月合格後簽訂勞動契約，契約期限2年，_______年_______月_______日續簽契約，契約編號：_________________。
_______年_______月_______日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反覆交涉未果。_______年_______月_______日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件並附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。_______年_______月_______日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。
綜上所述，申請人認為，_______年_______月_______日，勞動部和衛生部聯合發布了《關於維護B肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定："除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的易使B肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶B肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退B肝表面抗原攜帶者。"。檔案還規定："除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的工作外，不得強行將B肝病毒血清學指標作為體檢標準"。_______年_______月_______日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。
根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定："任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。
被申請人僅因為申請人是B肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了B肝標誌物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。
申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視B肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衛生部檔案，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。
此致
____________市勞動局勞動仲裁委員會
申請人：_________________(簽名，手印)
_______年_______月_______日
附：證據
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇21
申請人：_________________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
工作單位：_________________。用工性質：_________________聘任制。
住址：___________________________
被申請人：_________________公司
地址：_________________
勞動仲裁請求事項：_________________
此致
___________勞動仲裁委員會
申請人：______________
時間：_________________20__________年_____月_____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇22
申訴人：_________________，女，出生_______________年_______________月，現住________________號，身份證號碼：_________________聯繫電話：_________________委託代理人(特別代理)：_________________，男，_______________年_______________月_______________日出生，身份證號碼：___________________，聯繫電話：_________________。
被申訴人：___________________住所地：_________________聯繫電話：_________________法定代表人：_________________，系公司_____________
仲裁請求：________________
1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800*125%=2250元。
2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5*3000=1500元。
3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{300021.75*(103天7)*2｝+1931(300021.75*7*2)=4827元。
4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動契約的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20_______________年7月1日-20_______________年10月_______________日期間的社會保險費用。
事實與理由
此致
長沙市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：________________
________年____月____日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇23
申請人：______________________________運輸公司
地址：______省______市______區______路______號
法定代表人：__________________________，董事長
被申請人：____________________________有限公司
地址：________市________區_______大道_______號
法定代表人：__________________________，總經理
申請人與被申請人之間因國際海上貨物運輸滯期費糾紛，根據______契約的_____條款，於______年___月___日向中國海事_____委員會提出_____申請。由於被申請人已負債累累，入不敷出，特申請_____保全，要求凍結______工業進出口貿易公司通過中國______分行支付給被申請人的貨款人民幣50萬元。
申請人提供人民幣50萬元的擔保。如因申請人的錯誤，致使被申請人因財產保全受到損失。
此致
中國海事_____委員會
申請人：________運輸公司
法定代表人：____________
______年______月______日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇24
申請人：_________________性別：_________________——年齡：_________________————住址：_________________——————被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————
申請要求：_________________
1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。
2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________
此致
勞動仲裁委員會
申請人：___________
——年——月——日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇25
申請人：______，男，______族，
電話：______________________
住所：______________________
郵編：______________________
被申請人：___________________
住址：_______________________
郵編：________________________
法定代表：____________________
電話：__________________________
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動契約______年______月______日到______年______月______日雙倍工資計______元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計____________元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月和______年______月至______月單位應繳納社會勞動保險費____________元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______年______月加班工資____________元(______小時×______元/小時×______倍=____________)
五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月______日至______年______月______日工資____________元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年______月至______月的住房公積金______元(每月______)
七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。合計金額：____________元
事實與理由：
申請人於______年______月______日起與被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____________元;第二個月轉正後每個月工資為______元。直至______月______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動契約，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動契約法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動契約的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到____________日工資計____________元;
根據《勞動契約法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計____________元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%總計______元。
被申請人未按時支付______年______月______日至______年______月______日工資____________元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納______3年______月至______月住房公積金______元。
根據勞動部《關於印發的通知》，應按以下標準支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動契約規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人______年______月至______年______月加班工資____________元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)
此致__________縣勞動爭議促載委員會
申請人：____________(簽名或簽章)
______年______月______日
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇26
勞動_____申請書?天津版
_____申請書
申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣。
委託代理人：王，河南律師。
被申請人：開封市XX公司。
法定代表人：吳X，公司經理。
公司地址：開封市。
申請請求：1?請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，一伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上總計：42283.5元。
事實與理由：被申請人於_________年承包了正陽XX1號樓施工工程，申請人自_________年10月8日開始為被申請人施工，_________年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人於_________年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請_____。
此致
開封市勞動_____委員會
申請人：趙家傳
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇27
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯繫電話：________________
身份證地址：________________
現常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質：________________私營
郵政編碼：________________聯繫電話：________________
註冊地址：________________
現辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關係;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動契約最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關係;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動契約最多____個月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關係的經濟賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關係證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____________________________元)
工傷待遇爭議勞動仲裁申請書 篇28
申請人：（姓名），性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號碼：_______________________，聯繫電話：_______________，家庭住址：_______________________，委託代理人：____________。被申請人：（單位名稱），單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯繫電話：_______________，單位住所：_______________________。風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議_____時效範圍內申請勞動_____，如果過了勞動爭議_____時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的`，勞動_____委員會會駁回_____申請。申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老_____費及滯納金合計___________元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療_____費滯納金合計___________元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計___________元（________年____月____日至________年____月____日）。事實與理由：申請人於________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動契約。申請人認為，根據_____及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動契約並為勞動者交納各類法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產生了高額的滯納金。同時，根據_____的規定，未簽定勞動契約的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。此致_________勞動爭議_____委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議_____申請書》的同時，向勞動_____委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件；
2、勞動關係相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委託代理人的，提交授權委託書。書證一：書證名稱：被申訴人的錄用通知證據來源：申訴人發給被申訴人的電子郵件證明來源：申訴人在被申訴人存在勞動關係。書證一：書證名稱：《被申訴人醫療_____手冊》證據來源：____市勞動和社會保障局證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關係。
申請人：_________
20_________年_________月_________日