一、醫院感染管理部分
1、亮點：手術室和分娩室清潔。
2、不足之處：
（1）管理人員未參加過醫院感染管理培訓學習，無上崗證；醫務人員醫院感染控制意識薄弱，相關知識欠缺。
（2）手術室和分娩室洗手設施及空氣消毒設施欠完善
（3）消毒容器及器械未嚴格執行《醫院消毒技術規範》
（4）未進行生物監測，無自查及持續改進措施。
（5）醫療廢物分類處置不完善
3、改進建議：
（1）加強醫務人員醫院感染控制相關知識培訓，提高基礎知識。
（2）進一步完善分娩室及手術室空氣消毒設施，認真執行《醫院消毒技術規範》；
（3）加強醫療廢物管理。
（4）加強質控督查、管理力度。
二、醫院管理部分
1、亮點：法律、法規、規章和診療護理常規文本齊全，培訓學習落實到位。
2、不足之處：
（1）職能部門負責人未參加管理知識培訓；
（2）醫院中長期發展未明確具體的目標和實施步驟，近期工作目標不明晰。
（3）應急物資儲備不齊。
3、改進建議：制定明晰的醫院中長期發展規劃，經職代會審議後組織實施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮點：制度齊全、資料完整，按時完成傳染病培訓，專人負責傳染病疫情報告，報告率100%。
2、建議：完善出院病人督查工作。
四、後勤保障管理部分：
1、亮點：資料裝檔有序，制度職責健全上牆規範，標識醒目清楚，室內外衛生清潔舒適、地面明亮。設有後勤科並有後勤專職管理人員，後勤保障落實到位。
2、不足之處：無設備設施台賬及維護、維修、保養登記，有組織培訓、無培訓記錄。
3、建議：完善各項表冊登記和組織培訓記錄，加強後勤保障規範管理，確保臨床工作正常運轉。
五、藥事管理部分：
1、亮點：有藥學專業人員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。
2、不足之處：藥庫、藥房面積不足，無除濕、防潮等設備、設施；無陰涼庫，溫濕度登記記錄欠規範，藥品儲存條件不足；近效期藥品管理落實不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級管理不到位；未開展抗菌藥物臨床合理套用監督管理與評價。
3、改進建議：改善藥品儲存基礎設施建設；建議按《處方管理辦法》規範處方管理；嚴格執行抗菌藥物分級管理，建議開展抗菌藥物的監測與評價以及加強近效期藥品管理。
六、病人安全目標部分：
1、亮點：各種管理制度健全，資料規範，有序存檔。
2、不足之處：管理制度未完全落實到位，個別醫護人員對圍手術期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建議：科室人員應加強病人安全目標管理相關制度的學習，各種制度要真正落實到位，做到人人熟悉。
七、醫療質量體系及管理部分：
1、亮點：醫院質量管理組織齊全，各管理委員會人員構成合理，崗位職責明確，定期對醫療質量進行考核，有檢查、分析、整改措施及總結，資料完整，歸檔整潔。
2、不足之處：XX年來的持續性資料欠完善，無新技術套用檔案資料。
3、整改建議：醫院各管理委員會要繼續認真開展工作，發現問題及時整改，做好記錄並規範存檔，如有新技術開展，要做好相關檔案資料。
八、護理管理部分：
1、亮點：人員配置相對合理。
2、不足之處：思路不清晰，資料不齊，歸檔凌亂；無護理人員三基培訓、考核記錄；無護理質量考核、評價記錄；分級護理落實不到位；無危重患者護理質量檢查、反饋、統計記錄；搶救藥品、物品、儀器設備不齊全，未處於備用狀態，無定期檢查記錄。
3、整改建議：認真熟悉醫院等級評審標準與細則；完善護理管理組織；定期進行護理質量考核、評價；加強各項管理措施的落實；加強護理人員三基培訓、考核及搶救藥品、物品、儀器設備管理設備。
九、病人服務部分：
1、亮點：醫院流程清晰，健康宣傳開展好，病人可隨時獲得相關診療信息，患者就醫環境清潔舒適，各種警示及溫馨標識規範，醫德醫風考評、病人投訴與糾紛處理工作細緻紮實。
2、不足之處：在架病歷中無病人病情評估；知情同意告知不到位；無專人負責壓力容器操作維護，操作人員無相關資質；病室病床之間無布簾隔斷，不能很好保護病人隱私。
3、整改建議：按規定及時完成住院病人病情評估工作，認真落實知情同意告知制度，做好病人隱私保護工作。
十、 財務管理部分：
1、亮點：無
2、不足之處：財會人員屬兼職無資質；無成本核算，無成本效益分析；制定的年初工作計畫不符合醫院實際，年初預算不詳細，缺少年末財務分析；沒有對重大經濟事項的決策和實施許可權實行分級負責制度，沒有重大經濟事項的決策與實施跟蹤記錄，重大經濟事項的集體討論缺少參會人員簽字；沒有醫院內部價格管理制度，雖然有兼職醫藥價格管理人員，但未建立醫藥價格管理人員崗位職責；缺少藥品及耗材招標相關資料；價格公示牌懸掛過高，字型過小，無法看清。