為認真貫徹落實_________市政府提出的《關於在全市開展綠地認養活動通知》精神，依靠社會力量搞好首都綠化美化建設，鞏固發展綠化成果，改善生態環境，提高人民生活質量，促進社會主義精神文明建設。本著自願認養、互相監督的原則，為明確雙方的權利和義務，使綠地建設管理規範化、制度化、科學化，經雙方協商達成如下認養協定：
一、協定雙方
甲方：___________________________
乙方：___________________________（認養者）
二、認養方式選擇
1．認管□
2．認養□
3．認建□
三、認養綠地的地點、範圍及面積
綠地名稱__________________，範圍__________________，綠地面積_________平方米。（綠地認養的範圍以完整、整齊、四至明顯的綠地為認養單位，整塊綠地不得進行分割認養）。
道路名稱__________________，範圍__________________，道路綠化面積_________平方米。（道路樹木認養的範圍以完整、整齊、四至明顯的道路為認養單位，不得將一條完整道路進行分割認養）。
四、認養方式
1．認管：直接負責綠地的保潔，做到無垃圾，無雜草；監護樹木花草及設施不受破壞，對不聽勸阻破壞綠地、破壞樹木花草及設施的人或單位，可向______________城管大隊及綠化主管部門報告。
2．認養：出資共______________元人民幣。
3．認建：出資共______________元人民幣。
五、期限（_________年以上，最低不得少於_________年，可以續簽）
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
六、綠地建設和養護標準
1．認建、認養綠地內各種樹木當年成活率要達到_________％以上，_________年內保存率要達到_________％以上，低於此標準由乙方負責及時補植。
2．所認養綠地無論是委託專業綠化部門管理，還是認養者直接進行養護管理，都要按照_________市園林局頒發的《綠化養護等級管理質量標準》、《綠化養護管理技術措施和要求》和_________市林業局制定的《郊區林木養護管理辦法》等有關規定，進行養護。同時認養還應按照_________年_________市市政管理委員會下發的林木綠地養護經費標準進行養護。
七、甲乙雙方的權利和責任
1．雙方的權利
（1）_________綠化委員會辦公室或區政府有關部門將對認養者頒發榮譽證書。
（2）認養綠地在_________平方米以上的可以在綠地內豎立標誌牌。
（3）認養綠地在_________平方米以上的可以享有綠地冠名權。
（4）綠地認養者依據綠化主管部門批准的規劃方案和養護管理措施進行出資建設和管理的可以享有綠地的經營權和命名權。
2．雙方的責任
（1）在認養期間，雙方應互相監督：若甲方未按雙方的協定執行，乙方可提出限期整改，否則，乙方不再提供資金並可要求返還已提供的資金；若乙方未按雙方的協定要求進行認管認養或不能及時提供管養經費，甲方可提出限期整改，否則，摘除標誌牌、取消綠地命名。若違反有關綠化法規，則依法處理。
（2）在認養期間，由於政府行為在道路、綠地範圍內施工、臨時或永久占用的，所賠償的對象應為綠地產權單位。對認養者可根據施工時間長短、損失大小酌情退還認養者提供的經費。