立契約書人_________（以下簡稱甲方）________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權設定契約書，經當事人協定，訂立條款如下
第一條 供役地所有人甲方，對於地役權人乙方所有的_________市_________號的土地，為便於通行，將其所有下記土地設定地役權給乙方。宅地面積_________平方米。
第二條 前項土地擁有地役權部分如下：_____________________________________。
土地東部_________地號的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表於後。
第三條 甲方對於前項土地的部分，以其費用，每年修復一次，以便通行。
第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣________________元給甲方，於每年12月31日支付。
第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權。
第六條 地役權有效期限，自立約日起_________年為限。
第七條 在本地役權契約有效期間內，隨時與需役地同時移轉，即使需役地所有人轉移，地役權也不消滅。
本契約書正本一式兩份，簽名蓋章後當事人各執一份為憑。
供役地所有人（甲方）：_____地役權（乙方）：________
住址：_____________________住址：__________________
身份證統一號碼：___________身份證統一號碼：________
_______年_______月_______日_______年______月_____日