編號：_________
甲方_________與乙方_________原於_______年______月______日簽訂的合字第________號_________契約，現因________使_______方無法繼續履行契約，經雙方協商同意，該契約於______年_____月_____日予以解除。因解除契約給_____方造成損失計_________元，由_________方負責賠償。賠償金自______年______月______日起至______年______月______日止分_______次付清，特此協定
本協定由雙方簽字蓋章，並經鑑證機關審查證明後生效。協定書一式_________份，由雙方各收執________份，鑑證機關收存一份，送__________________份。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_______代表人（簽字）：_______
_________年____月____日_________年____月____日
鑒（公）證意見：
經 辦 人： 鑒（公）證機關（章）
年 月 日
（註：除國家另有規定外，鑒（公）證實行自願原則）