許可人名稱：
地址：
郵政編碼：
電話（含地區號）：
國籍：
是否再許可：
被許可人名稱：
地址：
郵政編碼：
電話（含地區號）：
國籍：
代理組織名稱：
許可使用契約生效日期：
許可使用契約終止日期：
商標註冊號：
類別：
商品／服務項目：
許可申請人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：
註：
1、許可使用契約另附。
2、未委託代理的，不需填寫代理欄目。
3、收費標準：商標使用許可契約備案費300元。
4、馬德里國際註冊商標，應在註冊號前加字母"G"以示區分。
5、共有商標許可，需由代表人提出申請，並視為已經得到其他共有人的授權。
6、再許可人提出備案申請的，應將其有關情況填寫在許可人相應欄目，並在是否再許可欄目中註明。