質權人名稱：
法定代表人：
電話（含地區號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
出質人名稱：
法定代表人：
電話（含地區號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
質押商標註冊號：
申請質押原因：
質押擔保主債權種類：
質押擔保主債權數量：
評估價值：
質押價值：
質押期限自：至：
質權人章戳（簽字）： 出質人章戳（簽字）：代理組織章戳：
代理組織章戳：代理人簽字：代理人簽字：
註：
1、未委託代理的，不需填寫代理欄目。
2、馬德里國際註冊商標，應在註冊號前加字母"G"以示區分。
3、共有商標質押，"出質人"一欄需填寫代表人名義，並視為已經得到其他共有人的授權。