被異議商標：
類別：
初步審定號：
初步審定公告期：
初步審定公告日期：
被異議人名稱：
被異議人地址：
郵政編碼：
被異議人代理組織名稱：
異議人名稱：
異議人地址：
郵政編碼：
聯繫人：
電話（含地區號）：
傳真（含地區號）：
異議人代理組織名稱：
異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
註：
1、異議理由和證明材料請另附。
2、未委託代理的，不需填寫代理項目。
3、收費標準：商標異議費1000元。
4、馬德里國際註冊商標，初步審定號為國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母"G"以示區分。初審公告期為國際註冊公告期，初審公告日期為國際註冊公告日期。
5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱／地址欄必須填寫代表人的名稱／地址。