醫療事故技術鑑定委託書 篇1
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑑定申請：_____________________________
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯繫電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
(註明：此表由醫療機構填寫)
醫療事故技術鑑定委託書 篇2
最新的醫療事故賠償範本
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院一伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫療事故技術鑑定委託書 篇3
甲方: ________醫院
乙方:________
鑒於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在*方處治療，*、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本著平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據<醫療事故處理條例>
以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協定，共同遵照執行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ *號碼:__________
二、*、乙雙方確認如下基本事實:
三、*方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對*方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳，*方出於人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含:
五、本協定為該糾紛的最終解決方案， 在*方依本協定支付全部款項後，*、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權利，否則乙方應無條件返還*方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，*、乙雙方確認，本協定系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協定內容已經充分理解。
七、本協定一式兩份，*方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。
*方:__________ 乙方(或授權代理人): __________
日期:__________ 日期:__________