醫療事故賠償起訴 篇1
被告：**縣中心衛生院
所在地址：**縣*街道
法定代表人： 職務：
訴訟請求
1、判決賠償原告各項損失5萬元（具體數額見附表）。
2、判決本案訴訟費用由被告方承擔。
事實與理由
20__ 年2月，原告騎電動車時不慎摔傷，導致右肱骨中段骨折，在當地醫院進行肱骨骨折切開復位內固定術，術後傷口癒合後出院。原告於20__年2月1日在**縣中心衛生院進行右肱骨內固定物取出術，術後原告右上臂至右手活動受限、麻木。而原告在做右肱骨內固定物取出術之前，右手臂及右手活動均正常。
被告在對原告進行右肱骨內固定物取出術時，由於操作不當，造成原告橈神經斷裂。原告在被告處出院時，原告右手背麻木，虎口處麻木非常明顯，握拳尚可，肌力較 對側偏弱，手指外展不靈活，拇指翹起困難，手腕抬起困難，經會診確定為橈神經損傷。經被告與原告方協商，要求原告轉院治療，後來原告同意轉院，轉至中國人 民解放軍第一零五醫院治療。經中國人民解放軍第一零五醫院診斷為“右上臂術後橈神經斷裂”。**縣中心衛生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及 右手功能障礙。
原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規，同時存在手術操作上的不當，損害了原告的身體健康，且給原告造成了相應的經濟損失，侵害了原告的合法權益。
原告認為，被告的診療行為嚴重的違反診療常規，損害了原告身體健康，且給原告造成了相應的經濟損失，損害了原告的合法權益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規定，特向貴院提起訴訟，訴請貴院依法秉公裁決，保護原告的合法權益。
此致
**縣人民法院
具狀人：周
201*年**月**日
醫療事故賠償起訴 篇2
申請人：_________________
性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________醫院院長聯繫電話：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
根據上述事實，申請人認為：_________________
此致
_________________法院
______年______月______日
醫療事故賠償起訴 篇3
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院一伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日