醫療事故中的過失申請 篇1
申請人：_________________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯繫電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯繫電話：_____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因____________________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：證據材料
醫療事故中的過失申請 篇2
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑑定申請：_____________________________
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯繫電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
(註明：此表由醫療機構填寫)
醫療事故中的過失申請 篇3
申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申請人：_______________
法定代表人：_______________，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。
此致
________________市衛生局醫療事故鑑定中心
申請人：________________
法定代理人：________________
________________年________________月________________日