醫療事故技術鑑定書 篇1
申請人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住__________單元__________室，聯繫電話：_____________
被申請人：___________人民醫院，法定代表人：_____________，職務：___________，聯繫電話________________，地址：_____________
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。__________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：_________________
__________年__________月__________日，申請人被推進手術台，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過______)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為__________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑_________的腹腔鏡頭去取直徑大於_________以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
醫療事故技術鑑定書 篇2
醫療事故賠償調解協定書的範文
甲方：______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：______________年齡：______________性別：______________籍貫：______________住址：______________
身份證號：______________住院號：______________
疾病診斷：______________
治療結果：______________
二、方共同認定的醫療事故等級：______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：______________元;
2、誤工費：______________元;
3、住院一伙食補助費：______________元;
4、陪護費：______________元;
5、殘疾生活補助費：______________元;
6、殘疾用具費：______________元;
7、喪葬費：______________元;
8、被撫養人生活費：______________元;
9、交通費：______________元;
10、住宿費：______________元;
11、精神損害撫慰金：______________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：______________元(不超過2人)
合計：______________元
五、償款給付時間：______________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：______________
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：______________乙方：______________
代理人：______________代理人：______________
日期：______________日期：______________
見證人：______________
日期：______________
醫療事故技術鑑定書 篇3
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
1、患者基本情況：
姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________
2、 支付數額：合計：__________元
3、付款時間：__________年__________月__________日
4、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________