醫療事故和解協定書 篇1
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
1、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
2、雙方共同認定的醫療事故等級：
3、醫療事故原因
4、賠償數額
(1)醫療費：元;
(2)誤工費：元;
(3)住院一伙食補助費：元;
(4)陪護費：元;
(5)殘疾生活補助費：元;
(6)殘疾用具費：元;
(7)交通費：元;
(8)住宿費：元;
合計：元
5、償款給付時間：
6、違約責任
甲方：
乙方：
醫療事故和解協定書 篇2
甲方：_________________(醫療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一) 患者基本情況：
姓名：_____________年齡：_____________ 性別：_____________ 籍貫：_____________ 住 址：_____________
身份證號： _____________ 住院號：_____________
疾病診斷：_____________
治療結果：_____________
二) 方共同認定的醫療事故等級：__________________________
三) 醫療事故原因：__________________________
四) 賠償數額
1、醫療費： _____________元;
2、誤工費： _____________元;
3、住院一伙食補助費： _____________元;
4、陪護費：_____________ 元;
5、殘疾生活補助費： _____________元;
6、殘疾用具費： _____________元;
7、喪葬費：_____________ 元;
8、被撫養人生活費： _____________元;
9、交通費： _____________元;
10、住宿費： _____________元;
11、精神損害撫慰金：_____________ 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： _____________元(不超過_____________人)
合計： _____________元
五) 償款給付時間：_____________
六) 違約責任
(1)明確醫療事故等級;
醫療事故等級是醫療機構和患方認定賠償數額的關鍵因素。所以在簽訂醫療事故賠償協定書時，最好能確定醫療事故傷情等級，且該等級必須是雙方都予認可的。
(2)詳盡醫療事故原因;
患者在簽訂醫療事故賠償協定書時應當詳細寫明醫療事故原因，即醫療機構在該事故中存在過錯，該過錯與人身損害後果之間是存在因果關係的。
(3)賠償數額和給付時間;
作為醫療事故賠償協定書的核心，賠償數額應當精確全面，有理有據。賠償款項給付時間應當具體確定，不宜用“大約、左右、大概”等約數字眼。
(4)醫療事故賠償協定書有關的違約責任;
在醫療事故賠償協定書中應當增加醫療機構逾期不予給付賠償款項，由此延誤患方治療，病情惡化的後續治療費用由醫療機構承擔。或是通過法律途徑解決付款事宜。
七) 其他
1、 出院處理：_____________
2、 如為死亡患者，屍體處理
3、 其他
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
見證人：_______________
日期：_______________
醫療事故和解協定書 篇3
一、醫療事故調解申請書
醫療糾紛行政調解申請書範本
申請人：姓名性別民族出生日聯繫方式單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務聯繫方式委託代理人職務聯繫方式單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。
申請人：
年月日
二、醫療事故賠償調解應遵循的原則
(一)自願原則
醫療事故賠償調解是條例關於解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程式的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解，調解能否達成協定，都取決於醫患雙方當事人自願同意，衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自願原則體現在：
第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自願。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自願的意思表示，一方不自願也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不願意繼續進行調解，衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自願。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。
(二)合法原則
衛生行政部門的調解活動和調解協定的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衛生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對於賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協定的內容不得損害國家和公共利益。
三、醫療事故鑑定的申請的提出
1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。
2、如果發生醫療糾紛後，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委託醫學會進行醫療事故鑑定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑑定的手續。到達醫學會後，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不願意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明願意通過醫療事故鑑定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑑定的情況。
3、如果發生醫療事故糾紛後，患者及其家屬不願意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑑定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對於書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑑定事實的敘述和鑑定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑑定程式,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的，可以直接啟動鑑定程式。