簡易醫療事故責任書 篇1
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
1、患者基本情況：
姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________
2、 支付數額：合計：__________元
3、付款時間：__________年__________月__________日
4、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
簡易醫療事故責任書 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
(一)患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：
(二)支付數額：合計：*元
(三)付款時間：*年*月*日
(四)在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
(五)本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
簡易醫療事故責任書 篇3
甲方: ________醫院
乙方:________
鑒於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在*方處治療，*、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本著平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據<醫療事故處理條例>
以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協定，共同遵照執行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ *號碼:__________
二、*、乙雙方確認如下基本事實:
三、*方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對*方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳，*方出於人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含:
五、本協定為該糾紛的最終解決方案， 在*方依本協定支付全部款項後，*、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權利，否則乙方應無條件返還*方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，*、乙雙方確認，本協定系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協定內容已經充分理解。
七、本協定一式兩份，*方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。
*方:__________ 乙方(或授權代理人): __________
日期:__________ 日期:__________