個人醫療事故責任認定書 篇1
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
(一)患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：
(二)支付數額：合計：*元
(三)付款時間：*年*月*日
(四)在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
(五)本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
個人醫療事故責任認定書 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
1、患者基本情況：
姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________
2、 支付數額：合計：__________元
3、付款時間：__________年__________月__________日
4、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
個人醫療事故責任認定書 篇3
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________
法定代表人(負責人)：_________________，職務________________。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
甘肅__________縣(區)衛生局
申請人：______________
__________年__________月__________日
附：_________________證據材料__________。