醫療事故技術鑑定委託書 篇1
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑑定申請：_____________________________
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯繫電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
(註明：此表由醫療機構填寫)
醫療事故技術鑑定委託書 篇2
申請人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住__________單元__________室，聯繫電話：_____________
被申請人：___________人民醫院，法定代表人：_____________，職務：___________，聯繫電話________________，地址：_____________
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。__________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：_________________
__________年__________月__________日，申請人被推進手術台，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過______)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為__________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑_________的腹腔鏡頭去取直徑大於_________以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
醫療事故技術鑑定委託書 篇3
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。
被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：_________________
_____年_____月_____日