醫療事故協定書 篇1
甲方：_______________
乙方：______________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定
一、患者基本情況
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________電話：_______________身份證號：_______________住址：_______________
二、支付數額，合計：_______________元
三、付款時間：_______________年__________月__________日
四、在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
六、上述協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______________
乙方：_________________
___________年__________月__________日
醫療事故協定書 篇2
甲方：
乙方：
身份證號：
基於甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《民法典》、《醫療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協定：
第
一、雙方完全理解和認知本協定存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協定為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損害撫慰金等各項費用總計人民幣元;
第三、本協定生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第四、乙方自願放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協定一式兩份，雙方各持一份;
第六、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：____________________
乙方：____________________
____年____月____日
____年____月____日
醫療事故協定書 篇3
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯繫電話：
被申請人：
地址： 聯繫電話：
法定代表人： 職務：醫院院長 聯繫電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
XX年XX月XX日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年XX月XX日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年XX月XX日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年XX月XX日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，XX年XX月XX日，申請人被推進手術台，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年XX月XX日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑒於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致