醫療事故賠償文書格式 篇1
醫療事故賠償文書格式
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院一伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫療事故賠償文書格式 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協定：
(一)患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：
(二)支付數額：合計：*元
(三)付款時間：*年*月*日
(四)在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。
(五)本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
醫療事故賠償文書格式 篇3
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑑定申請：_____________________________
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯繫電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
(註明：此表由醫療機構填寫)