民事賠償協定書集合 篇1
甲方：
乙方：
事實概述：於20xx年11月3日乙方跟甲方鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經大理學院附屬醫院診治，現已康復，醫療費總計(5143.38元)由甲方全部承擔。
經雙方協商一致，現甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方後續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
甲方： 乙方： 見證人：
年 月 日 年 月 日年 月 日
民事賠償協定書集合 篇2
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現（甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
十一、協定附屬檔案
甲方：
乙方：
月日
民事賠償協定書集合 篇3
甲方：
乙方：
6月6日，乙方在酒後到甲方打工的西門烤翅串店用餐，因瑣事與甲方及店主發生毆鬥，毆鬥期間乙方對甲方造成重傷，在張家口二五一醫院治療後已傷愈出院並正常工作，對於民事賠償事宜雙方在自願平等的情況下達到如下協定：
1.、乙方一次性賠償甲方治療費、誤工費、營養費、後續治療費、停業補償費，總計捌萬元整（小寫：80000.00元）甲方放棄其他賠償要求，同時不再追究乙方的其他法律責任。
2、甲方對乙方的過錯達成諒解，純屬酒後失控，甲方自願懇請政法部門對乙方從輕處罰。
3、乙方保證此後不再去甲方串店無理取鬧，也不慫恿他人鬧事，如有類似事件發生，甲方追究乙方的法律責任，甲方得到賠償後，雙方不再以任何理由追究對方和任何民事責任和刑事責任。
4、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交法檢部門一份。本協定自雙方簽字按手印之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
民事賠償協定書集合 篇4
甲方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方系'妻兒。(系甲方僱工)於________年____月____日在為甲方(系生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣x萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：乙方：
簽訂日期：________年____月____日
民事賠償協定書集合 篇5
甲方：_____________________女，(__________配偶)
乙方：______________________男，(__________父親)，__________，女，(__________母親)
因__________與__________鬥毆致__________受傷經送醫院搶救無效死亡，__________因此被刑事拘留。現經__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協定：
一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬元(包括但不限於__________的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及__________、__________的撫養費等)。
二、甲方第一期賠償__________元給乙方，付款期限________年____月____日。
三、甲方第二期賠償_____________萬元給乙方，付款期限：__________被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。
四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元後，不得再追究__________的任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。
五、本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協定生效後，乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為，同意不再追究__________的刑事責任。
六、本協定一式兩份，甲、乙雙方各執壹份。
甲方：_________________
乙方：_________________
________年____月____日
民事賠償協定書集合 篇6
受害人：，男，漢族，年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
侵害人：，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： 住址：
年 月 日下午，因糾紛與發生爭執並在爭執過程中造成右手手臂受傷。 年 月 日，因涉嫌故意傷害罪被x區公安局治安拘留。
由於過錯行為，已經給受害人造成了身體上的創傷和財產損失，對此，深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協定，以資雙方共同信守：
1、對自己的違法行為給造成的'損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求予以寬恕。
2、一次性賠償梁鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。
3、應在本協定簽訂之日起 日內付清上述賠償款項。付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，梁也不再以訴訟、非訴等方式追究韓民事責任。
4、本著化解矛盾、鄰里和睦的態度，對故意傷害行為給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究故意傷害的刑事責任。
5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對於受害者有繼續追究刑事責任並要求賠償（包括但不限於上述鑑定費、後期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權利；對於侵害人有要求受害人全額返還已經向受害者支付的上述醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，並有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協定所發生的的爭議，由甲乙雙方友好協商解決，協商解決不成時，任何一方均有權向本協定簽訂地法院起訴。
6、本協定一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。
受害人：
侵害人：
民事賠償協定書集合 篇7
甲方:
代理人：
乙方：
代理人：
根據有關法律規定，經雙方平等、自願協商，特依法就刑事附帶民事賠償有關事宜達成如下協定內容：
一、乙方_____________________對自己於______________年_______月_______日，因滴水問題向______________父母及村幹部反映未果後，與______________發生矛盾，雙方廝打，後______________受傷不幸死亡，乙方對自己的犯罪行為非常後悔，對鄰里糾紛未能妥善解決也非常遺憾。但是，現願意賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失總計人民幣：____________________________，￥_____________________萬元，甲方也願意接受其給付的賠償款，該案刑事附帶民事賠償就此了結，無任何其他糾紛，甲方向開封市中級人民法院撤回訴訟。
二、該款的支付方式：
三、甲方也願意諒解乙方______________犯罪行為和過錯，也對沒有正確處理鄰里糾紛的行為十分後悔。保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議人民法院在對其量刑時予以從輕或者減輕處罰。並向司法機關出具要求對張中海予以從輕處理或減輕處理的諒解書。無論判決結果如何，甲方均服從判決結果。
三、本協定一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，司法機關一份。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
民事賠償協定書集合 篇8
甲方：
乙方：
事實概述：於20xx年11月3日乙方謝樹榮跟甲方楊佳凱鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經大理學院附屬醫院診治，現已康復，醫療費總計（5143.38元）由甲方全部承擔。
經雙方協商一致，現楊佳凱（甲方）與謝樹榮（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方後續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元（大寫：陸仟元整）
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
民事賠償協定書集合 篇9
甲方：
乙方：
_________年六月十八日下午四時三十分左右，乙方在甲方工地（自貢沃爾瑪一樓）安裝風管，劉海平穿上的安全帶沒有系掛安全扣，從安裝平台上摔下來，造成左手左側橈骨遠端骨折。經自貢市第四人民醫院及時救治，現已完全康復。申請做傷殘鑑定。經四川燊海司法鑑定所20__年十二月二日“川燊海司鑒所（20__）臨簽字第237號”評定為十級傷殘。
甲、乙雙方在平等、自願、依法的基礎上，就賠償問題達成如下協定：
一、甲、乙雙方對（20__）臨簽字第237號所作傷殘評定沒任何異議，一致同意作為終止鑑定。
二、乙方在自貢市第四人民醫院治療費用6894.10元；生活費用3000元；診療費1005.10元。以上費用合計人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費用。
三、事故是由劉海平違反安全操作規程造成的。參照有關規定，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金10800.00元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金19800.00元、其他相關費用4400.00。以上費用總計人民幣35000.00元整（大寫：人民幣叄萬伍仟元整）。
四、甲方支付的上述費用，是雙方均已認可的。今後無論什麼問題。都與甲方沒有關係，此後雙方不存在任何方面的民事糾紛關係。
五、付清餘額叄萬伍仟元後，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費用。
六、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方均簽字後生效。
甲方（簽字）_________乙方（簽字）_________
_________年_________月_________日
民事賠償協定書集合 篇10
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_________元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金_________元。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
十一、協定附屬檔案
甲方：_________
乙方：_________
_________年_________月_________日
民事賠償協定書集合 篇11
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方系妻兒。(系甲方僱工)於 年 月 日在為甲方(系生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。 協定人：
甲方： 乙方：
簽訂日期：
簽訂地點：
年 月 日
民事賠償協定書集合 篇12
協定雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方系___的'妻兒。___(系甲方僱工)於 年 月 日在為甲方(系
___生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因___家屬來滬料理___後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火
化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計人民幣___萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於 年 月 日存於 在
銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應
向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市 人
民法院管轄。
協定人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
民事賠償協定書集合 篇13
甲方：
身份證編號：
乙方：
身份證編號：
乙方系妻兒。(系甲方僱工)於________年____月____日在為甲方(系生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善後賠償事宜。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協定：
一、因家屬來滬料理後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣x萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協定一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協定自雙方簽字之日起成立。
八、本協定在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協定人：
甲方：乙方：
簽訂日期：________年____月____日
簽訂地點：
民事賠償協定書集合 篇14
甲方：_________
乙方：_________
為了維護某小區25、26、27、28棟樓居戶的合法權益，甲、乙雙方於_________年_________月_________日簽訂《建築施工補償協定》，因為乙方在某小區施工對小區25、26、27、28棟樓居戶出行安全、生活環境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重，約定由乙方向甲方提供適當的經濟補償作為對居戶傷害的回報，經甲、乙雙方協商，達成如下協定：
第一條 建築施工時間，雙方約定，施工的期限為20__年3月至20__年10月，總計2.5年，商討的賠償金額依此期限計算，如果施工方未能按時完工，則補償金額作相應增加。
第二條 在不影響施工進度的前提下，夜間建築施工應儘量降低噪音的污染，儘量減小對小區居戶休息的影響。
第三條 在協定施工期間，儘量減少因施工對小區居戶的出行安全、生活環境、噪音污染的影響，以免對小區居民造成更加嚴重的潛在傷害。
第四條 乙方在簽訂協定後，必須按時足額的將經濟補償賠付到位，逾期應按協定的方案增加補償，並承擔由此造成的一切後果。
第五條 賠償金額：經小區居戶全體會議研究決定，賠償金額為每戶每年4000元，總計10000元，小區25、26、27、28棟樓居戶總計144戶，因施工逾期，根據逾期時間，按上述商討的金額與時間的比例進行追加補償。
第六條 賠付時間，自協定簽訂之日起一個月內每戶的補償足額賠付到位，逾期按銀行三年期商業性質貸款利率計算追加賠付金額。
第七條 爭議的解決
本協定各方當事人對本協定有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協定，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第八條 其他
本協定可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協定，與協定具有相同法律效力。本協定自各方的法定代表人或其授權代理人在本協定上籤字並加蓋公章之日起生效。
本協定一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
民事賠償協定書集合 篇15
甲方（用人單位）：_________
乙方（勞動者）：__________
甲、乙雙方就乙方在__________年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協定：
一、受傷事實確認：__________年_____月__________日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協定，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《_____省工傷保險實施辦法》、《__________省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律檔案達成以下賠償內容：
1、（一）醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的_____%x_____）__________×補助期限_____個月=__________元
3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲總計_____×_____=_____
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；
第三、計算初始日期，_____年_____月_____日
第四、計算標準月薪__________元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
三、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協定所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
四、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：____________________乙方：____________________
經辦人：____________________身份證號：_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日