調解簡單版的協定書範本 篇1
甲方：__
乙方：__
____年__月__日，初三年級___與初二年級__發生口角廝打，廝打過程中致初二年級___腦部受傷，事發後學校立即將__送往鄉醫院治療，後轉__人民醫院、__人民醫院、__醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓原則，經友好協商達成如下協定：
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生和其它應當由乙方支付醫療、檢查及其他費總計3898.00元(大寫：叄仟捌百玖拾捌元人民幣)，______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叄角)。
2、乙方支付甲方可能發生後續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，後果由甲方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協定後，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、甲乙雙方應堅持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認真做人。
5、本協定為雙方平等、自願協商結果，是雙方真實意願表達，並且公平合理。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協定，不得再以任何理由糾纏，甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式五份，甲乙雙方各執一份，學校執一份，派出所執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方簽字：__
乙方簽字：__
20xx年xx月xx日
調解簡單版的協定書範本 篇2
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方 履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
調解簡單版的協定書範本 篇3
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯繫方式：
於______年______月______日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生後，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：______元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要後續治療，預估後續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自願的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協定：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費______元，尚需要支付已經產生的醫療費______元，至於後續手術費等後續醫療費待實際產生後按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方______元，該筆款項包含護理費、住院一伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協定履行後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協定後，甲方應當立即支付乙方前述款項合計______元。乙方在收到上述款項後，需要嚴格遵守本協定條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協定內容完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：
日期：
乙方：
調解簡單版的協定書範本 篇4
甲方：_________________
乙方：_________________
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方雙方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的`保修、維修及後期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方雙方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________公
乙方：____________
________年_____月_____日
調解簡單版的協定書範本 篇5
甲方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
乙方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協定：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：400元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲於當年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：20000元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。
5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自願補償乙方貳仟元整(￥：20__元)。
6、甲、乙雙方位於__區__花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售後__日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。
7、本協定第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房後__日內支付給乙方。如甲方到期後未支付，乙方可以申請法院強制執行。
8、甲方自願承擔本案訴訟費用170元。
雙方當事人一致同意本調解協定的內容，自雙方在調解協定筆錄上籤名或捺印後即具有法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
調解簡單版的協定書範本 篇6
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，後至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協定：
一、本協定簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限於醫藥費、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項後，應將身份證複印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協定簽訂生效後，甲方自行辦理法院受理的孫訴西安x有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，並保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協定一式三份，自雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
調解簡單版的協定書範本 篇7
甲：
乙：
乙方於____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____
調解簡單版的協定書範本 篇8
甲方(單位)：
乙方(職工)：
乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自願、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
一、和解費用
第一，自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元（大寫：人民幣 ）；經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的`全部費用，合計人民幣 x元（大寫： ）。
第二，以上全部和解費用總計人民幣 x元（大寫： ）。
二、費用支付
第一，在本協定簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 x元（大寫： ），尚需支付合計人民幣 x元（大寫： ）。
第二，本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：），餘款人民幣 元（大寫：）於 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
四、勞動契約終止
甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協定簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發生任何問題以及產生相關經濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律後果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；
第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。
六、違約責任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
第二，乙方領取甲方支付的和解費用後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協定生效
本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協定自甲乙雙方簽字或蓋章後即發生法律效力。
八、其他
本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時間：
調解簡單版的協定書範本 篇9
甲方：
乙方：
甲乙雙方當事人因 於___年__月__日向我人民調解委員會申請調解。 現查明：
我人民調解委員會於___年__月__日受理後，經調解，現根據有關法律規定，雙方自願達成如下協定：
本調解協定書自 起生效，雙方當事人應當自覺履行，不得違反或單方終止，否則，將承擔下述違約責任：
本調解協定書一式 份，由各方當事人和調解單位分執，具有同等效力。
甲方當事人：
調解主持人：
乙方當事人：
調解單位：
參加人：
年 月 日
調解簡單版的協定書範本 篇10
甲方：
乙方：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協定”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，總計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院一伙食補助費以及本協定簽訂後的後續治療中發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用總計3000元(叄仟元整);該款於本協定簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協定經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
調解簡單版的協定書範本 篇11
甲方：____________
乙方:_____________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協定內容：
一、甲方於 年月日與乙方 協定約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協定 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動契約關係時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協定後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求。
四、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，雙方為完全自願的情況下簽定本協定。
六、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
調解簡單版的協定書範本 篇12
甲方：
乙方：
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自願、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協定，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均工資=22360（×縣標準）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關於實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。
父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出於人道主義等方面考慮，自願另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年後歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以後歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項並賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，總計432500元，甲方於本協定生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應於本協定生效之日起 5個工作日內交於____司法所託管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協定項下的各項金額，並授權其協助甲方處理本協定項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，並見證了整個工傷調解賠償協定的簽訂。整個過程是在雙方當事人自願、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自願達成調解賠償協定的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協定一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：
乙方：
簽訂時間：____年____月____日
調解簡單版的協定書範本 篇13
甲方雙方：
乙方：
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方雙方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的`保修、維修及後期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方雙方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日