交通事故連帶責任賠償協定書 篇1
甲方：
乙方：
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協定如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院一伙食補助費X元、複查費XX元等費用，合計X元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇2
甲方（賠償義務人）：姓名，性別，出生年月，民族，身份證號碼，地址，聯繫電話。
乙方（賠償權利人）：姓名，性別，出生年月，民族，身份證號碼，地址，聯繫電話。
針對X年XX月XX日在路段發生的交通事故，經甲乙雙方協商一致，達成如下協定：
1、甲方自願賠償乙方總計XX萬元賠償款，其中各項賠償項目與數額如下：醫療費XX元，護理費XX元，營養費XX元，一伙食費XX元，誤工費XX元，交通費XX元，住宿費XX元，一伙食費XX元，殘疾賠償金XX元，精神損害撫慰金XX元……
扣除已經支付的XX元賠償款，現還需支付XX萬元賠償款。
2、甲方須在X年XX月XX日一次性付清賠償款，如到期不能支付，甲方需要向乙方支付XX元違約金。
3、甲方支付完賠償款後，乙方以後出現的任何問題都與甲方無關，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
4、本協定自雙方當事人簽字後生效。
5、 本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（簽字）：乙方（簽字）：
年月日 年月日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇3
甲方：
乙方：
事故經過：
xx年x月x日x時許，王駕駛號牌中型普通貨車在xx省道由北向南行駛至橋處時因超載並未確保全全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有xx市公安局交通警察大隊出具的x公交認字[2]第號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王負事故全部責任，被害人張無過錯行為。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協定：
、甲方在本協定簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失 00000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行： ，戶名：倪，賬號：）。餘款 萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方 元，於每年的x月x日前一次性支付給乙方。
2、本協定簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，並追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協定簽訂之後，雙方必須按協定履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金 00000元（大寫壹拾萬元）。
6、本協定一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
日期：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇4
委託人：（下稱甲方）
代理人：（下稱乙方）
甲方因機動車輛交通事故責任糾紛一案，委託乙方的律師為代理人，經雙方協商同意，訂立協定如下：
一、乙方指派律師擔任甲方一審、二審、執行代理人，參與上述案件的調解、訴訟、執行工作。
二、乙方律師必須依照法律規定，認真負責地維護甲方的合法權益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權要求賠償。
三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據，積極配合乙方完成代理任務。 乙方已告知甲方本案的訴訟風險，並將訴訟風險告知書送達甲方。
四、本契約為不可撤銷契約（但甲方損傷經鑑定達不到傷殘等級的除外），任何一方均不得單方面解除契約的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。
五、甲方委託乙方代理之許可權為：特別授權，詳見授權委託書。
六、本案在甲方未評定傷殘前，乙方參與協助甲方與車方及車方保險公司進行調解賠償。如調解賠償成功，甲方即時付乙方律師費20__元整，本案終結；未調解成功，本案由乙方繼續走司法程式。
七、收費方法
風險收費（按成果計付報酬）：自本協定簽訂之日起，本案無論通過調解、訴訟或自行和解等方式結案，凡取得的成果甲方均承認屬於乙方的服務成果，並保證無條件地按下列標準和方式向乙方支付律師費：
1、甲方須在簽訂本協定之日支付基礎費用/元；
2、甲方須在本案結案之日（賠償款到賬之日）起三日內按判決或調解獲賠金額的10%支付律師費（但若通過乙方的代理工作使甲方的賠償標準按城鎮居民標準賠償，則律師費用提成比例調整為12%，註：打回來的醫療費不提律師費）；
3、甲方若未按前述期限前述標準支付律師費，則須按日千分之五標準計付違約金。
八、契約期限：自本協定簽訂之日起至本案執行終結時止，但若案涉事故分兩次起訴的，則契約期限至最後一次起訴的案件執行終結時止（包括訴訟調解、案外和解、執行和解、撤訴等形式）。
九、因本契約有關的任何爭議，雙方可協商解決，協商不成的，任何一方均可向__人民法院起訴。
十、本契約一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他契約與本代理契約內容不一致的，最終以本契約內容為準。
甲方（簽名）： 乙方：
簽約代表：
日期：日期：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇5
甲方車主： 身份證號： 甲司機： 身份證號： 乙方車主： 身份證號： 乙方司機： 身份證號：
×年××月××日晚時，甲乙方兩輛車發生交通事故。由於甲方闖紅燈 對本次事故負主要責任。事後，事故當事人雙方達成如下協定：
一、甲乙雙方此協定是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、雙方達成協定如下：
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經濟損失費用總計：×元整（￥×元整）。雙方均承諾以上賠償總額是自願且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，事後再發生一切費用與甲方無關，甲方均不再負任何法律責任。
2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠，理賠金額返還甲方。
3、關於事故處理罰款甲方負責，提取車輛發生的費用由甲方負責。
4、乙方車上受傷人員發生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠，餘額由甲方負責。
三、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法 所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即生效，本案糾紛即時完結。雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，雙方在協定書中的承諾單方違背無效。
四、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字： 乙方簽字： 見證人：
年 月 日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇6
甲方：
乙方：
丙方：
一、事故發生時間：_______________;地點：_______________
二、事故概況：_______年________月________日中午，_______________駕駛_____________與_____________在_____________發生交通事故，_______________送__________醫院經搶救無效死亡。
三、協定條款：
甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__________分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協定如下：
1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用總計__________萬元(小寫：_______________元)整，其中包括已預付人民幣__________萬元和剩餘款項__________萬元。
2、甲方同意接受上述賠償款項，認同__________分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求法務部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關檔案或證明。
3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4、本協定簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__________萬元，剩餘款項__________萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。
5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據。
6、甲方到場簽字人(或委託人)保證有全權代理權。
7、本協定一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__________分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
甲方_______________
乙方_______________
丙方_______________
___________年___________月_________日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇7
甲方：，身份證號：
乙方：，身份證號：
(簡述事故發生經過)乙方受傷，現經甲、乙雙方充分協商，就本次交通事故一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計xx元人民幣(包括已經支付元)。損失賠償包括乙方的醫療費、後續治療費、交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
三、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
四、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協定自甲乙雙方簽字並按捺手印後生效。
六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇8
甲方(受害人)：身份證號：
甲方委託代理人：身份證號：
乙方(駕駛人)：身份證號：
乙方委託代理人：身份證號：
年 月 日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協定：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。
三、甲方自行承擔 月 日下午出院後身體及胎兒異常責任。
四、本協定簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。
五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
六、本協定一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字(手印)：
甲方委託代理人簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
乙方委託代理人簽字(手印)：
甲方住址：聯繫電話：
乙方住址：聯繫電話：
簽約時間：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇9
甲方：
地址：
乙方：
地址：
甲方在年月日行駛車輛將乙方撞成肋骨骨折，當晚甲方及時將乙方送至醫院急救，在住院期間甲方一直安排專人照顧乙方的生活，年月日乙方治癒完可以出院。現甲乙雙方在協商之後並且徵得家屬的同意，現對於賠償事宜作出如下協定：
1，乙方在住院期間產生的一切醫療費用，以及家屬來看望乙方的住宿費和餐飲費，都可以憑藉正規的發票向甲方報銷。甲方願意全額的支付相關的費用。
2，在出院之後甲方願意一次性的支付營養費元以及誤工費元給乙方，作為此次撞上乙方的費用補償，總共費用合計人民幣元。此費用和乙方及其家屬商量後共同決定。
3，以上的各種費用在甲方一次性付給乙方之後，乙方若再次出現身體不適的狀況，甲方不需要承擔相應的責任。
4，在出院養傷的3個月內甲方提供護工，專門照料乙方傷後的治療工作，並且滿足乙方的一切生活所需，期間產生的費用由甲方全部承擔，直到乙方痊癒之後甲方停止支付費用。
5，乙方在簽字確認之後表示對於協定的內容無異議，不得再因為費用賠償的問題向甲方提出要求，若乙方依然不依不饒的困擾著甲方，甲方有權利對於乙方的行為做出控訴。
6，此次的協定甲乙雙方包括雙方的家屬都一同見證，確定在協定簽署之後此次交通事故的賠償問題予以解決。
甲方：
地址：
乙方：
地址：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇10
甲方：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________
乙方：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________
_____年____月____日__點，甲方因________，致使乙方________，後在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，甲方承擔______責任，乙方承擔_________責任。甲方就乙方_________等事項賠償一次性給付。現甲乙雙方在交警部門的監督下，經甲乙雙方充分協商，自願達成如下賠償協定條款。
1、甲乙雙方就本次事故_________等相關費用由_________方負責。
2、_________方自願一次性賠償_________方_________費_________ 元：包括_________已付的_________費人民幣_________ 元，總共合計人民幣_________ 元。(人民幣大寫：_________)。
3、_______方一次性現金付給上述費用，由_______方自行支付，_____方不再承擔余後責任。
4、本協定內容甲乙雙方經全文閱讀並理解無誤，雙方簽字後，甲乙雙方意思表示真實，絕不後悔。
5、____方一次性給付_____方上述款項，x方簽字收款後，本交通事故的民事賠償糾紛終結。
6、本協定壹式叄份，簽字後生效，甲乙雙方各執壹份，呈報本案經辦交警部門存檔壹份。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇11
甲 方：
身份證號碼：
住 址：
聯繫電話：
乙 方：
身份證號碼：
住 址：
聯繫電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方 自願賠償給乙方 各項損失總計人民幣 元(包括已經支付的 元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的 元。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、本協定一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇12
甲方：________
乙方：________
________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協定如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費__元、誤工費__元、護理費__元、住院一伙食補助費__元、複查費__元等費用，合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________
________年________月________日________年________月________日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇13
甲方：
甲方委託代理人：
身份證號：
乙 方 ：
身份證號：
乙方委託代理人：
身份證號：
20____年 月 日7時50分，甲方駕駛轎車由 嶺去 ，行至 縣公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成人員受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經 縣公安交通警察大隊NO。0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
甲方委託代理人：
聯繫電話：
簽約時間：
乙方簽字(手印)：
乙方委託代理人：
聯繫電話：
簽約時間：
交通事故連帶責任賠償協定書 篇14
甲方：________
乙方：________
事件概括：________年________月________日________時________分， 駕駛________車（牌照號________）由行至公路________公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號________）相撞，造成________當場死亡。現________（甲方）與________（乙方）就________死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等總計人民幣萬元，大寫________萬元）。
二、甲方將上述萬元於本協定簽訂後當日付給乙方萬元，剩餘的萬元於________年________月________日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協定內容甲乙雙方均已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。甲方有證人________在場，乙方有在場共同見證並都已對協定內容表示滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定。
九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：________乙方：________
代表：________代表：________
________年________月________日________年________月________日
交通事故連帶責任賠償協定書 篇15
甲方________，男，___歲，住______省______市______村______組，身份證號：_________
代理人：______，住址同上，身份證號：______，系甲方________之妻。
乙方________，男，___歲，住址：_________市______縣____________村___組，身份證號______
_________年___月___日___時___分，________駕駛貴______號小型客車由___往___方向行駛，當行駛至三橋立交橋時，與行人________發生交通事故，致________受傷。該事故經___市公安局交通警察一大隊雲公交認字（_________）第______號《道路交通事故認定書》認定：________負此次事故主要責任；________負此次事故次要責任。事後，________已經支付了截至到____________年___月___日的醫藥費___萬元。
現甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經友好協商後，對事故造成的損害賠償達成如下協定：
一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費用人民幣___元整（___元）。
註：該費用包括但不限於醫療費、殘疾賠償金（如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費）、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、鑑定費、交通費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費等等因此次事故造成的一切任何損失。
二、第一款所述賠償款於本協定簽訂日支付___萬元；餘款在甲方提供保險公司所需材料給乙方之日起___日之內支付。
三、本協定自簽字之日起生效，本協定生效後，甲方不得以任何形式及以任何事實和理由再就本事故追究乙方或為乙方擔保的任何人的法律責任；且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔保時出具的《擔保書》（該擔保書自本協定簽訂之日自動失效）。
四、違約責任：
1、甲方如違反該協定約定再就本次事故向任何人（含甲方或為甲方提供擔保的________、_____等人）要求賠償或其他形式追究法律責任，則由甲方向乙方支付該協定約定賠償金額等同的違約金。
2、如乙方違反協定約定的金額及期限向甲方支付款項，乙方除按約支付款項外，還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。
五、備註：因甲方________無法簽字，本協定________的簽字由其妻子代為簽字，再由________捺手印。
六、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門存一份。
甲方：乙方：
見證人：
契約簽訂時間：____年___月___日