意外傷亡賠償協定書 篇1
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
乙方之子 系甲地契位的工人,因工作原因於 年 月 日發生工傷事故,經搶救無效於 年 月 死亡。 ,, 歲,身份證號碼: ,供養支屬及直系支屬身份情況:
父親: ,年齡: 歲,
出生日期: 年 月 日,
家庭住址:
母親: ,年齡: 歲,
出生日期: 年 月 日,
家庭住址:
為妥善處理 工傷死亡的善後事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協定:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣 元(大寫: 整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協定,乙方收到甲方 元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結 的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
意外傷亡賠償協定書 篇2
乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————
———— ,————之母,身份證號碼:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因於————年——月——日發生工傷事故,經搶救無效於————年——月——死亡。————,——,————歲,身份證號碼:——————,供養支屬及直系支屬身份情況:
父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;
母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善後事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協定:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協定,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
協定人：
日期：XX年XX月XX日
意外傷亡賠償協定書 篇3
甲 方：東方虹 乙 方：太陽神
受僱在甲方船上務工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系親屬。甲乙雙方就死者善後事宜經協商一致，自願達成條款如下：
一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等總計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)於本協定簽訂後--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協定為一次性終結處理協定;
七、本協定自甲乙雙方簽字後生效;
本協定一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
x年x月x日
甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務:————
意外傷亡賠償協定書 篇4
甲方： 男 歲 地址： 身份證號：
甲方： 男 歲 地址： 身份證號：
乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元(大寫：人民幣 )，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，於 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
9、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字： 乙方簽字：
時間： 時間：
意外傷亡賠償協定書 篇5
甲方：________身份證號碼：________
乙方：________身份證號碼：________
乙方系死者_________的直系親屬（_________）。死者_________系甲方工人，甲方與死者雙方未簽訂僱傭關係的勞動契約，但存在事實僱傭關係。因工作原因於________年________月________日在_______________發生工傷事故，經搶救無效於________年________月________日死亡，死者_________身份證號碼：________
死者供養親屬及直系親屬情況：
父親：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
母親：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
妻子：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
子女：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
子女：____________年齡：________歲，出生日期：________年________日________月，身份證號碼：________家庭住址：________
為了妥善處理_________死亡的善後事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的'基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助賠償金、供養親屬撫養金、一次性死亡補助賠償金、死亡撫恤金總計人民幣________元（大寫：壹佰萬元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙雙方簽訂本協定，乙方收到甲方第一款所列的所有賠償款人民幣________元（大寫：壹佰萬元整）之日起，甲、乙雙方同意終結崔玉福的死亡賠償之爭，乙方及其親屬自願放棄主張賠償的權利，自願放棄基於崔玉福的死亡所產生的各項權利及所享有的仲裁、訴訟權利。若不按時履行協定，乙方有權按法律規定向甲方追究責任。
三、付款方式和付款時間：
甲方於20xx年8月18日前將賠償金匯入直系親屬卡內人民幣________元（大寫：伍拾萬元整）支付方式為現金支付，剩餘________元（大寫：伍拾萬元整）賠償款項一年之內付清（________年________月________日前付清）。若不按時支付，甲方願按每日3%支付違約金。乙方對所收到的賠償款項開具收款收條並付直系親屬及供養關係相關人員身份證複印件並在收條上籤字按手印。
四、乙方自行負責賠償款項在直系及供養親屬間的依法合理分配，如由此引發爭議及法律糾紛概由乙方負全責，與甲方無關。
五、甲方按照協定約定付完第一次賠償款人民幣________元，在一年內付清之前的期間內，乙方不得再主張任何權利。以後因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；
六、本協定為一次性終結處理協定；
七、本協定自甲乙雙方簽字後生效；本協定一式三份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：乙方：
代表人：代表人：
身份證號碼：身份證號碼：
________年________日________月________年________日________月
意外傷亡賠償協定書 篇6
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協定：
一、本協定簽訂後x日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣x元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協定的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
六、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：乙方：
xx年x月x日xx年x月x日
意外事故賠償調解協定書
意外事故時間：20xx年9月29日
意外事故地點：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）
當事人情況：
行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。
施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部
事故經過：
20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由於意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生後，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定並好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。
經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李游標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協定：
1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。
2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。
3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。
4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。
5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用後，不再承擔其他任何連帶責任。今後傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。
本協定書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協定自簽訂即日起生效。
傷者及其家屬：
施工方：
見證方：
二○XX年十月二十日
甲方：________ __________________號碼：____________
乙方：________ __________________號碼：____________
20____年____月____日，甲駕駛_車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協定如下：
一、賠償總額：________元大寫：____________
甲方自願按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方於賠償款協定簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協定所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。
四、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。協定自簽訂之日起生效。
甲方：________乙方：________
____年____月____日