申請人：_______________ 年齡：_____
性別：______ 住址：______________
（法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________
法定代表人或者主要負責姓名：__________ 職務：______________）
委託代理人：________ 住址：__________________________________
被申請人：__________ 住址：__________________________________
法定代表人或者主要負責人姓名：__________ 職務：__________
行政複議請求：________________________________________________
事實根據和理由：______________________________________________
此致
_______行政複議機關
（說明：本文書供當事人向作出征收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出複議申請時使用）