受託人：__________________（以下稱甲方）
住所：__________________________________
委託人：__________________（以下稱乙方）
住所：__________________________________
甲方因為乙方的名義持有_________有限公司股金事宜，現雙方就相互權利和義務協定如下：
一、受益人
甲方名義持有的該股金實質所有權歸乙方或乙方指定的任何單位所有，該股金受益人為乙方或乙方指定的任何單位，甲方僅為受託名義持有該股金。經乙方簽字確認的本協定文本，可以作為充分的受益信託憑證，在乙方書面授權的前提下，其他持有人也可以行使一切受益權。
二、委託持股標的
本協定約定的信託財產為乙方委託甲方持有的_________有限公司人民幣_________元（大寫：_________圓整）的股金，該股金為乙方委託甲方名義持有，有關購買款項有乙方全額支付承擔，具體依據以各方往來結算憑證確認，甲方未對此股金付任何代價，甲方對該股金不主張任何協定外權利。
該股金狀況：有限公司註冊資本為人民幣________元。其中：________有限公司，出資________元，以________出資，占註冊資本的______％，界定為______股；________，出資________元，以________出資，占註冊資本的______％，界定為______股
本協定委託持股之標的即為占註冊資本_________％其他自然人出資_________元的部分股金。
三、乙方或其指定受益人取得甲方信託名義持有的該股金利益的形式、方法_____________________。
乙方享有一切該股金的實質所有權，乙方受益權及於該股金的一切所得和任何處分利益，具體取得方式和辦法由乙方具體指令甲方辦理。
四、信託期限
該甲方信託名義持有的該股金自甲方持有該股金時起至乙方通知甲方處分該股金時止。
五、信託財產的管理方法
甲方名義持有該股金期間，在具體管理運作該股金方面甲方應全部依據乙方指令操作，無乙方指令不得對該股金作出任何直接或間接處分以及其他可能影響該股金的行為，甲方不得將該信託名義持有的股金向一切利害關係人明示。該股金具體運作託管給_________有限公司股東會，有乙方指定的該單位具體管理該股金，該託管具體規定如下：_________股東會行使該集團全部股東權利，無須甲方任何書面授權，本協定即為充分授權。
六、受託人的報酬（考慮是否將此款刪除）
甲方有權收取該信託名義持有費用_________元／年。
七、信託終止事由
甲方依據乙方具體指令處分完畢並交接完畢本協定所定的信託名義持有關係即終止，本協定或雙方另有協定的除外。
八、本協定自雙方代表簽章後生效，履行中如遇爭議協定解決，協定不成由原告住所所在地人民法院管轄，本協定各方簽字代表同時作為自方本協定履行連帶責任擔保人，在本協定上籤字具有雙重效力。
甲方（蓋章）：___________
代表人（簽字）：_________
_________年______月____日
簽訂地點：_______________
乙方（蓋章）：___________
代表人（簽字）：_________
_________年______月____日
簽訂地點：_______________