借款人（甲方）：_________
受託銀行（乙方）：_________
貸款人（丙方）：_________
為了保障丙方能按時足額收回貸款本息，經甲，乙，丙三方協商，特訂本協定：
（1）甲方應在簽訂借據時，在乙方開設個人活期存款帳戶（或辦理相應卡），帳號（或卡號）為_________，若甲方帳號有變更，丙方將直接從變更帳號中扣收。
（2）甲方每月20日前，帳戶內餘額不得少於應還貸款本息金額，丙方委託乙方從貸款次月起，按月定期從以上帳戶內扣收貸款本息_________元，扣款日定為每月_________日至月底。
（3）扣款行為直至貸款本息全部還清為止。
（4）本協定一式四份，甲方二份，乙方，丙方各執一份。
甲方（簽字）：_________乙方（公章）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
丙方（公章）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日