├─┬──────────────┤（公章） 月 日 ├───┼─┴─┤
│特│├─────────┤核算員│ │
│約││承運日期 ├───┼───┤
│事││ │覆核員│ │
│項││起運港承運人章│ │ │
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月度水路貨物託運計畫表
年 月
┌─────────────────────┐
│本表經承運人簽蓋運輸契約專用章後，具有│
│月度運輸契約效力，有關承運人與託運人，收貨│
│人之間的權利、義務關係和責任界限，按《水路│
│貨物運輸規則》及運雜費用的有關規定辦理。 │
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起運地： 提出日期： 年 月 日 編號：
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││到達港│ 換裝港（地）│收│ 託運量 │ 核定量 │ │
│ 貨名 │ ├───┬───┤貨├──┬──┼──┬──┤備 注│
││（地）│第 一│第 二│人│重量│體積│重量│體積│ │
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│特約事項│ │ │ │ │││││ │
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提計畫單位：託運人（簽章） 承運人（簽章）地 址：電話：